FreeStyle® Libre 2 : quelle éducation en pratique ?

Des alarmes hypo-/ hyper-optionnelles Pour les hypoglycémies, les alarmes sont particulièrement utiles dans les situations où le patient n’a pas la possibilité de scanner facilement : la nuit, au travail, en conduisant une automobile, en faisant du sport, chez les personnes dépendantes en raison de l’âge, d’un handicap physique ou mental. L’aidant peut être averti de l’alarme par le dispositif du patient ou par l’application LibreLink Up, qui permet de recevoir les alarmes et/ou les valeurs du glucose. Le niveau d’alarme peut être modifié et discuté. Les alarmes d’hyperglycémie sont utiles en cas de bolus oublié, d’obstruction de cathéter chez les personnes traitées par pompe, pendant la grossesse en raison du changement des objectifs glycémiques, pour les aidants et pendant le travail. L’alarme se déclenche au franchissement du seuil fixé en accord avec le médecin. Le patient ne doit pas se reposer uniquement sur les alarmes mais continuer à scanner régulièrement ; en effet, la prise en charge du diabète repose sur l’anticipation : si l’on attend l’alarme pour réagir à une hypoglycémie, on a toutes les chances de ne pas l’éviter. Un consensus d’experts portant sur les alarmes de seuil de glucose des dispositifs de surveillance du glucose interstitiel a été élaboré en 2018 selon la méthode Delphi avec 14 experts identifiés à partir d’un groupe de travail de la SFD(1). Les experts ont considéré que les dispositifs de mesure du glucose avec alarmes seraient particulièrement intéressants chez les femmes diabétiques enceintes ou prévoyant une grossesse, chez les enfants, chez les patients « fragiles » (personnes âgées à risque de chute, patients isolés dont l’autonomie est limitée), ou en situation favorisant le déséquilibre du diabète, en cas d’hypoglycémies fréquentes et/ou sévères et/ou non ressenties. Le consensus a aussi listé les bénéfices attendus des alarmes (encadré) et précisé leurs inconvénients potentiels. Si les alarmes sont trop fréquentes, la nuisance sonore qu’elles occasionnent risque de fatiguer, ce qui conduit à les désactiver. Inversement, elles peuvent conduire à des corrections excessives avec soit des rajouts d’insuline, soit des resucrages répétés. Cependant, le caractère optionnel des alarmes permet une grande souplesse d’utilisation, une approche personnalisée, une éducation progressive. Les alarmes sont efficaces uniquement quand elles sont activées. Il est possible de diminuer le seuil des alarmes et d’éviter leur déclenchement dans les situations gênantes. Pour certains patients elles favorisent l’observance. Fonctionnement du FreeStyle® Libre 2 Le dispositif FreeStyle® Libre 2 reste un capteur calibré en usine, dont la durée de vie est de 14 jours. Il possède 8 heures de mémoire glissante des valeurs de glucose (passé ce délai, les anciennes données sont écrasées par les nouvelles). Les résultats sont obtenus en scannant avec le téléphone muni de l’application FreeStyle LibreLink. Le capteur FreeStyle® Libre 2 est le seul capteur à réaliser une mesure de glucose toutes les minutes et ainsi communiquer les me sures par Bluetooth au téléphone, pour déclencher éventuellement une alarme en temps réel(2). L’application FreeStyle LibreLink du téléphone est plus conviviale que le lecteur. Les données sont disponibles sur LibreView, sans nécessité d’installer un pilote et les mises à jour sont régulières, ce qui améliore la fiabilité des résultats comparativement au lecteur qui ne peut pas être remis à jour, et qui permet de toujours accéder aux dernières innovations telles que les alarmes optionnelles de taux de glucose. Le patient pourra conserver un lecteur de glucose pour réaliser une glycémie capillaire ou une cétonémie, pour les situations où l’utilisation du téléphone est impossible, telles que le bloc opératoire, la salle d’accouchement et la salle d’examen pour les étudiants. Le système est connecté en temps réel et à distance via Libre-View pour les médecins et Libre-Link Up pour l’entourage du patient qui recevra les valeurs et/ou les alarmes selon son choix. Les capteurs FreeStyle® Libre 2 présentent une large gamme pour régler les alarmes basse et haute : respectivement, 60-100 mg/dl par paliers de 5 mg/dl ; 120-400 mg/dl par paliers de 10 mg/dl. Le patient peut choisir un son standard ou le personnaliser, selon le téléphone. Il est possible de contourner le mode « ne pas déranger » pour recevoir les alarmes la nuit par exemple. Les alarmes sont disponibles sur montre connectée permettant d’être notifiées en temps réel pour encore plus de discrétion. Enfin dans un proche avenir, la connexion du dispositif FreeStyle LibreLink avec les stylos à insuline connectés et avec la pompe à insuline sera possible. Quelle est la satisfaction des patients ? Une enquête a été réalisée récemment pour mesurer la satisfaction des patients vis-à-vis du FreeStyle® Libre 2 et son apport sur la gestion du diabète au quotidien. Soixante-dix diabétologues ont été sollicités et ont recruté chacun 4 patients, soit 280 participants au total. Il s’agissait de patients vivant avec un diabète de type 1 ou 2 traités par pompe ou multi-injections, âgés de plus de 18 ans, déjà familiers avec le dispositif FreeStyle® Libre et Libre-View. Le médecin recruteur devait sélectionner au moins 1 patient DT1 et au moins 1 patient DT2, au moins un patient ayant une HbA1c ≥ 8 % ou ayant une problématique d’hypoglycémie sévère ou de peur des hypoglycémies ou d’hypoglycémies non ressenties. Nous disposons de résultats préliminaires sur 207 questionnaires, avec 113 réponses à 1 mois. À l’inclusion il y avait au tant d’hommes que de femmes avec un âge moyen de 47 ans (18 à 93 ans). La quasi-totalité des patients ont utilisé à la fois l’alarme hyperglycémie et l’alarme hypoglycémie (94 et 95 %) ; trois quarts d’entre eux ont utilisé l’alarme perte de signal et 4 % aucune des trois alarmes. Le nombre quotidien de scans a augmenté passant de 9,9/j en moyenne à 10,7/j avec le Free-Style® Libre 2 (dont 44 % ont fait davantage de scans avec ce nouveau dispositif). Les patients ont attribué une note de 8,7/10 pour leur satisfaction (65 % entre 9 et 10) ; 75 % d’entre eux recommanderaient ce dispositif. Une fiabilité augmentée La fiabilité est appréciée par la MARD (mean absolute relative difference), c’est-à-dire la différence entre la valeur du cap teur et la valeur YSI (méthode de référence du laboratoire) x 100/valeur YSI. On fait la moyenne de ces différences absolues pour obtenir la MARD. Avec le capteur Free-Style® Libre 2, la MARD est de 9,2 % chez les adultes et 9,7 % chez les enfants, comparativement à de 11,4 % avec le Free-Style® Libre de précédente génération, d’où un gain en fiabilité(2). De même, le décalage dans le temps (time lag) est amélioré avec le Free-Style® Libre 2 : 2,4 min chez l’adulte et 2,1 min chez l’enfant (vs 4,5 min avec le Free-Style® Libre). Quelle éducation en pratique ? L’éducation doit permettre au patient de personnaliser luimême son dispositif et l’accompagner vers l’autonomie. La première étape est de définir les besoins : – problématique d’hypoglycémie, hypoglycémies mal ou non ressenties, peur des hypoglycémies, activités à risque, isolement, etc. ; – problématique d’hyperglycémie : bolus repas oublié, implication insuffisante dans la gestion du diabète, pics hyperglycémiques ; – parfaire l’équilibre en raison d’une grossesse prévue, d’une intervention chirurgicale. Ensuite, il faut choisir les alarmes puis le niveau de l’alarme : par exemple 70-200 mg/dl, 60- 140 mg/dl pendant la grossesse. Les alarmes peuvent être modifiées en fonction des moments de la journée (la nuit et pas la journée, par exemple) ou des activités. Parallèlement aux messages éducatifs prodigués par le médecin, le laboratoire Abbott propose un accompagnement par téléphone ou messagerie, pendant les 14 premiers jours, qui ne se substitue pas à l’éducation fournie par le professionnel de santé. En 2021, Free-Style® Libre 2 nouvelle génération de capteur avec alarmes optionnelles, amène à reconsidérer le positionnement dans le choix des systèmes de mesure en continu du glucose. D’après un webinar Abbott, avec la participation de S. Picard (Dijon) et P. Schaepelynck (Marseille)