Les hypoglycémies, fréquentes et sous-estimées

L’hypoglycémie est une complication aiguë des traitements par insuline ou par insulinosécréteurs. Sa définition repose sur des critères biologiques, avec un seuil de glycémie de 0,70 g/l (3,9 mmol/l) selon l’ADA (American Diabetes Association)(3). L’ADA propose également une classification clinique qui distingue les hypoglycémies sévères, nécessitant l’inter vention d’un tiers pour le resucrage, les hypoglycémies symptomatiques documentées, asymptomatiques et symptomatiques probables, et les pseudo-hypoglycémies caractérisées par la présence de symptômes d’hypoglycémie avec une glycémie supérieure à 0,70 g/l, mais proche de ce niveau. Une atteinte des mécanismes de contre-régulation du glucose Chez les patients diabétiques, les hypoglycémies iatrogènes résultent de l’interaction entre une insulinémie élevée et une altération des mécanismes de contre-régulation du glucose(5). Dans le diabète de type 1 (DT1), celle-ci est précoce. Elle peut exister même en l’absence d’atteinte du système autonome. Dans le diabète de type 2 (DT2), les mécanismes de contre-régulation sont généralement préservés en début de maladie et s’atténuent au fil du temps. Avec l’allongement de la durée d’évolution du DT2, le profil des patients se rapproche alors de l’insulinopénie des patients DT1. Les données épidémiologiques Les données sur la fréquence des hypoglycémies dans les études cliniques randomisées doivent être interprétées avec précaution du fait de la sélection initiale des patients(6). Contrairement aux études observationnelles, elles excluent souvent les patients âgés, ceux présentant des hypoglycémies récurrentes, une HbA1c supérieure à 10 % ou des comorbidités. D’où une sous-estimation de la fréquence par rapport à la pratique clinique. Dans l’étude observationnelle HAT (Hypoglycemia Assessment Tool), menée sur une large cohorte (n = 27 585 diabétiques adultes sous insuline depuis au moins 12 mois), respectivement 83 % et 46,5 % des patients DT1 et DT2 ont signalé au moins un épisode hypoglycémique durant leur suivi prospectif(6). Pour les hypoglycémies sévères, la proportion de patients concernés est de 14,4 % et 8,9 %. Cette étude internationale retrouve des taux d’hypoglycémies plus élevés que ceux précédemment rapportés dans les essais cliniques ainsi qu’un taux d’hypoglycémies nocturnes important (figure). Figure. Taux annuels d’hypoglycémies et d’hypoglycémies nocturnes dans le suivi prospectif de l’étude HAT(6). Sa méthodologie est la même que celle de l’étude DIALOG, qui a permis de préciser la prévalence des hypoglycémies dans la vraie vie(2). Il s’agit d’une vaste enquête observationnelle française comportant deux volets, prospectif et rétrospectif, et à laquelle ont participé 3 743 diabétiques DT1 et DT2 recrutés par des médecins généralistes et des diabétologues. Comme dans l’étude HAT, ces patients étaient âgés de 18 ans et plus, et insulinotraités depuis au moins 1 an. Elle confirme, d’une part, le problème majeur que posent les hypoglycémies et, d’autre part, la fréquence des événements sévères et nocturnes (tableau). Parmi les patients DT1 et DT2, ceux rapportant des hypoglycémies (85,3 % et 43,6 %) présentent, respectivement, 7,4 et 1,7 épisode par mois. Les hypoglycémies sévères sont environ deux fois plus fréquentes dans le DT1 (13,4 %) que dans le DT2 (6,4 %). Cependant, il faut mettre ces données en regard de la prévalence nettement plus élevée du DT2. À noter, enfin, que la fréquence des hypoglycémies augmente également avec la durée du diabète et de l’insulinothérapie. Hypoglycémies non perçues et facteurs prédictifs d’hypoglycémie Des études réalisées sous Holter glycémique ont mis en évidence l’importance des hypoglycémies non perçues(8,9). Elles concernent 62,5 % des patients DT1 et 46,6 % de ceux atteints de DT2(8). Ce défaut de perception dû à une altération de la réponse adrénergique est favorisé par les hypoglycémies répétées(10). Les hypoglycémies non ressenties surviennent surtout la nuit et sont associées à un risque accru d’hypoglycémies sévères. Par ailleurs, les sujets âgés sont reconnus comme une population à risque d’hypoglycémie, en particulier sévère(11). Il a également été montré que la variabilité glycémique influence la fréquence des hypoglycémies aussi bien dans le DT1 que dans le DT2(12). Le taux d’hypoglycémies, en particulier pendant la nuit, semble être plus faible avec les insulines les plus longues et les plus plates, ayant une variabilité intra- et inter-individuelle moindre que leurs comparateurs(13). Dans les deux types de diabète, les facteurs prédictifs d’hypoglycémie les plus importants sont les antécédents d’hypoglycémie sévère ou non sévère, la réalisation de plus de 2 injections quotidiennes d’insuline et une durée de l’insulinothérapie supérieure à 10 ans(7). Il existe une association inverse entre le risque d’hypoglycémie et l’indice de masse corporelle (IMC < ou ≥ 30 kg/m2). Enfin, le niveau d’HbA1c n’est prédictif d’hypoglycémie ni dans le DT1 ni dans le DT2. En conclusion, il est important de prendre en compte le risque d’hypoglycémies dans la prise en charge des patients atteints de DT1, mais aussi de DT2, comme le recommandent l’ADA et l’EASD dans leur dernière prise de position commune(14). Information communiquée en collaboration avec Novo Nordisk FR/DBE/1018/0213