Médecine connectée en diabétologie : outils et mise en place

Les outils technologiques MCG et AGP, un couple indissociable Au commencement était la mesure continue du glucose (MCG). On ne dira jamais assez que c’est la technologie de MCG qui a été l’innovation de rupture, même s’il a fallu attendre 15 ans, entre le premier capteur proposé en 2000 par Medtronic et les systèmes complets sur le plan ergonomique proposés par Abbott et Dexcom, pour que cette technologie parvienne à maturité. C’est dans l’affichage et la communication des données de MCG que réside la transformation de la pratique diabétologique. L’Ambulatory Glucose Profile (AGP), permettant une présentation graphique et statistique de milliers de données de glucose, est un formidable outil diagnostique et pédagogique, qui offre un gain de temps considérable et qui va probablement encore progresser grâce à l’intelligence artificielle. Des plateformes dans le nuage Depuis peu, les diabétologues ont désormais à leur service des plateformes connectées sur Internet, permettant l’affichage, sur un tableau de bord personnalisable, des données MCG de leurs patients. Le système LibreView® (Abbott) agrège ainsi les données de FreeStyle Libre de toute une patientèle. Il peut être paramétré pour afficher en surbrillance les patients dépassant certains seuils de glycémie ou d’observance. Pour ceux utilisant le smartphone pour scanner le capteur, LibreView® permet de disposer des données en temps réel et de façon transparente (sans intervention du patient). La mise en œuvre d’un suivi personnalisé peut ainsi se faire à distance, en quelques clics, sans même convoquer le patient, ce qui est particulièrement utile dans certaines situations (grossesse par exemple). Ce système doit toutefois encore progresser, dans la mesure où cette plateforme ne permet pas encore de générer d’alertes automatiques, proactives, vers un professionnel. Le frein n’est toutefois pas technologique, il revient aux professionnels de définir leur besoin, une fois qu’ils auront pris la totale mesure de ce nouvel outil très prometteur. Évolution de la mesure discontinue du glucose Pour ceux utilisant la glycémie capillaire, ce qui est le cas encore de la majorité des patients avec diabète de type 2, l’évolution technologique se fait, là aussi, vers l’hébergement des données dans le nuage Internet, avec mise à disposition des données sur des plateformes paramétrables selon les préférences du professionnel. Le lecteur glycémique communique via une application sur un smartphone qui fait office d’outil de transmission. Plusieurs systèmes sont disponibles ou sur le point de l’être, et diffèrent principalement par leur ergonomie : OneTouch Reveal® (Lifescan), Contour Next One® (Ascensia), Connect® (Roche). La réelle valeur de ces dispositifs connectés ne sera appréciée que lorsque leur utilisation se fera dans le cadre de protocoles de coopération avec des infirmiers spécialisés dans le cadre de la télésurveillance, comme on le verra plus loin. Les autres outils connectés Le défaut des plateformes de transmission des glycémies est l’absence d’informations sur les perturbateurs métaboliques : alimentation, stress, activité physique. Mais surtout, il faut disposer des données d’insulinothérapie. Dans le domaine de la pompe à insuline, CareLink® (Medtronic) est un produit très abouti. Ouvert sur plusieurs marques de pompe, de lecteur glycémique ou de MCG, Diasend® rencontre un succès croissant. Plusieurs industriels annoncent des stylos à insuline connectés. L’exemple le plus illustratif de l’outil diabétologique connecté est le pancréas artificiel Diabeloop®, dont la plateforme de télésurveillance MyDiabeloop® est un superbe modèle préfigurant la diabétologie des années 2020, avec son affichage en temps réel des données de MCG, de délivrance d’insuline, de prise alimentaire ou d’activité physique, sur tout support (PC/Mac, iOS/Android) (figure 1). Figure 1. Affichage de MyDiabeloop, outil de surveillance à distance du pancréas artificiel Diabeloop, combinant les données du capteur de glucose, la délivrance automatisée de l’insuline, les apports alimentaires et les activités physiques annoncés par le patient. Les plateformes de télémédecine La principale carence des outils présentés ci-dessus est l’absence de fonctionnalité de retour vers le patient : on voit (les glycémies) mais on reste sans voix. La raison est réglementaire : ces outils ont pour la plupart été conçus par des industriels de la mesure du glucose ou de la délivrance d’insuline, qui ne souhaitent pas (pour le moment et pour la plupart) le mélange des genres. L’exception est Sanofi, avec Diabeo®. La télémédecine étant de la médecine, il faut offrir d’abord un outil d’échanges bidirectionnels et traçables ; ensuite un outil créant un support pour ces échanges, et en l’occurrence affichant les données glycémiques et thérapeutiques ; enfin un outil d’alerte, définissant la télésurveillance, et la véritable valeur ajoutée de la télémédecine : c’est la télésurveillance qui permet de lutter contre l’inertie et l’inobservance. Plusieurs plateformes de télésurveillance du diabète sont prêtes à remplir le cahier des charges de l’expérimentation ETAPES qui débute véritablement en 2018, notamment MyDiabby®, ChronicCareConnect® (Air Liquide), Insulia® (Voluntis) et Diabeo® (Sanofi). Les dispositions réglementaires L’expérimentation ETAPES L’arrêté du 25 avril 2017 a jeté les bases pratiques d’une expérimentation préfigurant ce qui pourra être la télésurveillance du diabète au début de la prochaine décennie. Ce programme national appelé ETAPES s’adresse à des patients adultes, ce qui est une limite dommageable quand on sait le poids croissant du diabète pédiatrique. Sont éligibles les patients atteints de DT1 ayant une HbA1c ³ 8 % à deux reprises sur 6 mois et un diabète depuis plus de 6 mois, ce qui exclut le suivi télémédical au décours immédiat de la découverte d’un diabète, qui aurait pourtant été bien intéressant à mettre en œuvre chez des patients demandeurs de soutien rapproché. Le seuil d’HbA1c de 8 % écarte également les patients sujets à des hypoglycémies fréquentes. Les patients atteints de DT2 depuis au moins un an, sous insuline et dont l’HbA1c dépasse 9 % sont également éligibles. En revanche, le diabète gestationnel, qui se prête pourtant très bien à une télésurveillance, n’entre curieusement pas dans le cadre réglementaire. Le cahier des charges comporte les deux cadres suivants : – d’une part, une solution technique reposant sur des glycémies capillaires et comportant un système d’alertes de sécurité avec algorithme personnalisable, automatisé ou filtré par un IDE ; – d’autre part, un accompagnement thérapeutique, à raison d’une séance mensuelle, présentielle ou à distance, délivré par un professionnel formé à l’éducation thérapeutique. Le décret prévoit une valorisation semestrielle, avec reconduction du programme de télésurveillance si le médecin juge que des critères d’inclusion sont toujours présents. Les conditions de rémunération sont étriquées et déséquilibrées du point de vue du professionnel de santé (pour chaque semestre, et pour chaque patient, 110 € couvrent la télésurveillance, 60 € l’accompagnement, et 300 à 375 € le prestataire technique). Dans notre établissement, nous avons calculé que le suivi télémédical de 24 patients le premier semestre et d’une file active de 36 patients le second semestre nécessite 180 heures de temps d’un professionnel de santé. En écrivant ces lignes, je mesure la distorsion que ressent le médecin de terrain confronté à des considérations purement comptables. Les protocoles de coopération Le complément indispensable au cahier des charges de la télésurveillance du diabète est la mise en œuvre de protocoles de coopération, tels qu’ils sont permis par l’article 51 de la loi HPST de 2009. On imagine mal en effet comment un diabétologue hospitalier ou libéral pourrait faire face isolément à une telle activité. L’étude TeleSage nous dira en 2018 si le fait de déléguer certaines tâches à un IDE apporte une valeur ajoutée à un système de télésurveillance (ici en l’occurrence, Diabeo®). Là encore, la déclinaison pratique de ces protocoles de coopération nécessite un système d’information moderne, permettant de mettre en communication les différents acteurs et de tracer les actions thérapeutiques. À notre connaissance, outre le cadre de la télésurveillance de la glycémie, de tels protocoles ont été validés par la HAS et par plusieurs ARS dans le cadre du suivi des patients traités par pompe à insuline, en partenariat avec des prestataires de santé à domicile (PSAD). Parmi les plateformes informatiques permettant les échanges entre PSAD et déléguant, citons le système Inovelan®. En fait, un des principaux enjeux de ces protocoles est la formation des IDE, ainsi que le rôle respectif des PSAD (dont la mission première était la gestion des aspects techniques de la pompe) et des diabétologues hospitaliers et libéraux (dont les missions éducatives ne doivent pas être fragilisées). À terme, c’est toute la question des infirmières cliniciennes dites « en pratique avancée » qui se profile et dont la réponse gouvernementale est imminente. Mise en œuvre et discussion En 2017, le gouvernement français a acté simultanément le cahier des charges de la télésurveillance et le remboursement du FreeStyle Libre. Ne faisons pas la fine bouche, ce sont là deux avancées majeures pour la cause du diabète. Toutefois, pour que cette coïncidence ne devienne pas un carambolage, il faut rappeler certaines réserves émises notamment par la SFD. Tout d’abord, l’arrêté du 25 avril 2017 stipule que c’est la glycémie capillaire qui fait l’objet d’une télésurveillance. Or, la majorité des patients DT1 ont d’ores et déjà basculé vers le FreeStyle Libre. Une adaptation réglementaire et technologique est donc urgente, avec des aménagements algorithmiques permettant de prendre en compte la glycémie continue dans les systèmes d’alerte. Ensuite, le strict cadre métabolique (HbA1c ³ 9 %, diabète depuis plus de 12 mois) va cantonner la télésurveillance à moins de 10 % des patients DT2, ce qui enlève sa puissance à une évaluation médico-économique. Sachant que le diabète gestationnel est exclu, de même que le diabète pédiatrique et le diabète récent, ces réserves font qu’il est difficile de dessiner le portrait-type du candidat à la télésurveillance. Réponse dans quelques semaines, puisque les premières déclarations d’activité ETAPES ont eu lieu en février 2018. Par ailleurs, dans les modalités financières, la place prépondérante de la rémunération destinée au prestataire technique fragilise la diabétologie libérale, qui ne pourra pas assumer le recrutement de personnel dédié et devra se tourner vers des solutions industrielles clé en main. Enfin, la multiplicité des plateformes informatiques, dont beaucoup sont verrouillées et captives d’un système de mesure glycémique donné, pose la question de l’interopérabilité des systèmes, indispensable à la préservation de la liberté du prescripteur (tableau). TM : télémédecine - ASG : autosurveillance glycémique - FSL : FreeStyleLibre - MCG : mesure continue du glucose - Interop : interopérabilité - CCC : ChronicCareConnect Ces réserves étant faites, il reste que la diabétologie connectée offre une formidable opportunité de repenser l’organisation des soins, sur un mode ambulatoire, la figure 2 illustrant un exemple possible de parcours entre les différents acteurs. N’oublions pas non plus que seule la télésurveillance a été envisagée dans cet article, la téléconsultation et la téléexpertise étant les prochaines frontières. La diabétologie de demain commence à s’écrire maintenant. Figure 2. Un futur possible de la diabétologie connectée et ambulatoire.