Intérêt de la metformine dans la prise en charge du syndrome des ovaires micropolykystiques

Figure 1. Schéma physiopathologique reliant la résistance à l’insuline, le tissu adipeux et la production de testostérone par l’ovaire. Cas clinique   Une patiente âgée de 31 ans consulte pour irrégularités menstruelles avec majoration récente du développement pilaire à topographie masculine ou hirsutisme. Les premières règles sont apparues vers l’âge de 13 ans avec une longue durée de cycle variant entre 35 et 45 jours. Il n’y a pas d’antécédent médical ou chirurgical notable. La patiente n’a pas d’enfant et n’a jamais eu de grossesse. D’un point de vue familial, la mère de la patiente a eu recours à des inductions d’ovulation par citrate de clomifène pour le démarrage de ses deux grossesses. La patiente est non tabagique et ne prend ni traitement ni contraception orale. À l’examen clinique, l’indice de masse corporelle est à 28 kg/m2. Le tour de taille est de 86 centimètres. La tension artérielle est à 120/80 mmHg. Le score d’hirsutisme, selon la classification de Ferriman et Gallway, est coté à 20. Il n’y a pas de symptômes de virilisation et peu de signes cliniques en faveur d’un syndrome de Cushing. Le bilan biologique, réalisé à J3 du cycle, est résumé dans le tableau. Les éléments essentiels du bilan hormonal sont marqués par une SHBG (sex hormone-binding globulin) basse, une testostérone plasmatique non liée à la SHBG élevée, une Δ4-andostènedione augmentée, mais un sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) normal.   Le test au Synacthène® 250 µg retrouve une réponse physiologique du cortisol et de la 17 hydroxyprogestérone, éliminant un bloc en 21 hydroxylase. Le bilan métabolique montre une glycémie à jeun à 1,05 g/l avec une glycémie deux heures après charge orale (HGPO) de 75 g de glucose à 1,60 g/l. L’insuline de base est à 25 UI/l et dépasse 200 UI/l au cours de l‘HGPO. Le bilan lipidique retrouve une élévation modérée des triglycérides à 1,85 g/l. Le reste du bilan biologique est sans anomalie. L’échographie pelvienne par voie endovaginale montre un aspect typique d’ovaires polykystiques (figure 2, encadré 1). L’enquête alimentaire retrouve une alimentation comportant 35 % de lipides et 55 % de glucides avec grignotage et consommation de sucreries entre les repas. Figure 2. Aspect échographique typique d’un SOMPK. La prise en charge initiale   Elle consiste en la prescription : – d’un régime de moins de 2 000 kcal/j avec prise de trois repas quotidiens et arrêt des grignotages sucrés ; – d’une activité physique minimale et quotidienne sous la forme d’une marche à pied de 30 minutes, complétée par une séance d’exercice plus intensif (natation, bicyclette, skate-board, etc.).   La patiente revient 3 mois plus tard… Elle a perdu 3 kg mais n’a pas retrouvé de cycles spontanés. Un traitement par metformine est débuté : 850 mg deux fois par jour, introduits progressivement, soit un comprimé par jour pendant 7 jours, puis deux comprimés par jour. La prise du comprimé au milieu ou à la fin des repas permet d’éviter les effets secondaires digestifs. En plus du traitement, la patiente doit poursuivre ses efforts au niveau de l’alimentation et de l’exercice physique.   Neuf mois plus tard… La patiente a retrouvé des cycles réguliers 3 mois après le début du traitement par metformine, associé à une perte de poids de 6 kg. Elle a débuté une grossesse.   Quelques pistes pour prendre en charge le SOMPK   En pratique, les circonstances diagnostiques pourraient être envisagées selon deux angles : Une première situation où le diagnostic est orienté par un motif de consultation qui est très évocateur comme un trouble du cycle, une infertilité ou un aspect polykystique des ovaires à l’échographie pelvienne ; Une deuxième situation où le tableau est plus atypique : composé d’un ensemble de signes parfois très variés et/ou frustes, mais remarquable par la conservation de cycles menstruels. Le diagnostic doit être établi pour permettre une prise en charge adaptée, en raison du risque de développer une obésité androïde, un syndrome métabolique, voire un diabète de type 2, mais aussi un cancer de l’endomètre en raison de l’excès d’estrogènes non compensés par la progestérone du fait de l’absence d’ovulation régulière. L’encadré 2 indique les critères retenus par le Consensus de Rotterdam pour le diagnostic du SOMPK. Un bilan minimum (encadré 3) doit toujours être réalisé en cas de suspicion clinique. De même, la prévalence élevée du diabète de type 2 chez les patientes SOMPK invite à réaliser un test de surcharge glucosée orale lorsque l’indice de masse corporelle est supérieur à 27 kg/m2. La prise en charge initiale doit toujours comporter la mise en place de mesures hygiénodiététiques. La prescription de metformine, bien qu’hors autorisation de mise sur le marché (AMM), a fait la preuve de son efficacité dans cette indication et doit être essayée chaque fois que la perte de poids et l’activité physique ne permettent pas de rétablir l’ovulation. Se discute actuellement la poursuite de la metformine durant le premier trimestre de grossesse pour diminuer l’incidence des fausses couches précoces.   En conclusion   Les signes d’hyperandrogénie et l’irrégularité du cycle menstruel sont évocateurs du SOMPK. Cependant, chez toutes les femmes, quel que soit leur poids, qui présentent un déficit de l’ovulation, le SOMPK doit être évoqué. L’absence de dysovulation n’exclut pas le diagnostic et il faut le rechercher chez les patientes présentant des signes cliniques évocateurs (hirsutisme, Acanthosis nigricans).