Traiter intensivement la glycémie en 2011 : pourquoi, comment ?

L'effet protecteur exercé par le contrôle glycémique sur les lésions de rétinopathie et de néphropathie est largement prouvé, de même que l’effet délétère de l’hyperglycémie sur la circulation capillaire. Les études expérimentales montrent que ces complications obéissent à une relation biphasique, dans laquelle l’occlusion des capillaires est précédée d’une phase d’hyperdébit, sous l’effet de l’ouverture des résistances précapillaires consécutive à l’activation des voies métaboliques anormales visant à favoriser la captation du glucose. Cet hyperdébit expose les capillaires à une hypertension, proportionnelle à la pression directe et au diamètre capillaire, et entraine un épaississement des parois. Le contrôle glycémique précoce s’oppose à la constitution des lésions pariétales, prélude aux complications microvasculaires qui affectent l’ensemble des territoires. En revanche, une intensification brutale et tardive du traitement peut précipiter l’apparition d’une rétinopathie proliférative. Dans l’étude DCCT, il a été montré que le bénéfice d’une intensification précoce et progressive du traitement en prévention primaire de la rétinopathie atteint 60 %. Ce bénéfice est durable et concerne aussi les complications cardiovasculaires, mais à plus long terme : 10 ans après la fin de l’étude, alors même que les deux groupes de traitement dans l’étude DCCT avaient retrouvé un niveau d’HbA1c équivalent, le groupe ayant initialement bénéficié d’un traitement intensifié a vu une réduction de 50 % de son risque cardiovasculaire. Le risque microvasculaire ne commence que pour des niveaux relativement élevés d’hyperglycémie, alors que le risque cardiovasculaire augmente progressivement à partir de niveaux relativement bas. Si, individuellement, les essais d’intervention comme UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT, ne montrent pas de baisse significative du risque d’événement coronarien, le regroupement des données dans le cadre d’une métaanalyse montre une réduction significative de 16 % du risque d’infarctus du myocarde, mais une absence d’effet sur les accidents vasculaires cérébraux, la mortalité de toutes causes et cardiovasculaire et, surtout, une absence de surmortalité comme le laissaient craindre les résultats d’ACCORD. Or, les événements cérébrovasculaires sont surtout corrélés à la pression artérielle ; le contrôle glycémique s’accompagne d’une amélioration des paramètres lipidiques et de la fibrinolyse, bénéfique en termes de risque micro- et macrovasculaire, l’un conditionnant l’autre, comme l’illustrent les aspects prédictifs de l’albuminurie vis-à-vis de risque cardiovasculaire.   Les stratégies thérapeutiques validées   On peut affirmer que la qualité du contrôle glycémique permet de prévenir la survenue des complications microangiopathiques et qu’elle participe à la prévention et à la non-aggravation des complications macroangiopathiques. Une stratégie de contrôle rigoureux est payante à long terme sur le risque de micro- et de macroangiopathie et rapidement sur la première. On peut ainsi augurer, en tenant compte des enseignements du suivi à long terme d’UKPDS, que les résultats d’ADVANCE sur les complications macrovasculaires auraient pu atteindre la significativité en allongeant la durée du suivi. Le bénéfice du contrôle glycémique est d’autant plus important que ce dernier est instauré précocement, chez des patients ayant un diabète récent, encore indemnes de lésions vasculaires et dont les chiffres d’HbA1c ne sont pas trop élevés (< 8,5 %). Il faut donc s’efforcer de mettre en place le plus tôt possible des stratégies thérapeutiques efficaces, ayant démontré leurs bénéfices et dont les risques éventuels sont connus et maîtrisés. Les effets des traitements doivent aussi être réévalués régulièrement et le traitement intensifié et/ou modifié si la réponse est insuffisante. La lecture des essais cliniques ne doit pas être superficielle : on conclut souvent à tort à une absence d’effet comparativement au groupe témoin, sans prendre conscience que ce dernier est déjà bien traité ni tenir compte des objectifs atteints, si bien que le bénéfice paraît minime pour le groupe d’intervention.   Et en pratique ?   Une étude canadienne en médecine générale montre que le pourcentage de patients qui n’atteignent pas les objectifs d’HbA1c est insuffisant et qu’il se dégrade à mesure que l’ancienneté du diabète augmente. Or, il est possible de contrôler le diabète quel que soit l’âge, ainsi que le montre l’étude ADVANCE, ce qui ne signifie pas pour autant que les objectifs doivent être les mêmes à tout âge. La rapidité d’atteinte des objectifs conditionne sans doute les résultats en termes de mor­talité. Ainsi, dans l’étude ACCORD, la baisse de la glycémie a été obtenue très rapidement et s’est accompagnée d’un accroissement des hypoglycémies majeures et mineures, ainsi que d’une prise de poids importante ; cet effet délétère est même durable, persistant pendant toute la durée de l’étude. Au total, les complications du diabète se constituant très précocement, il est nécessaire d’optimiser son contrôle dès le début de la maladie. Il est tout aussi nécessaire d’intensifier le traitement sans attendre. Autre message important : ne pas traiter brutalement et intensément un diabète déjà ancien, chez un sujet fragilisé dont les complications ont déjà commencé à se constituer, au risque de majorer les complications et sans bénéfices cardiovasculaires. Congrès de la Société francophone du diabète (SFD), Genève 2011.