Comment FreeStyle Libre permet d’individualiser la prise en charge des patients ?

Dès la révélation du diabète de type 1   Chez le petit enfant, l’utilisation du dispositif FreeStyle Libre (FSL) dès la révélation du diabète de type 1 comporte de nombreux avantages. Cela permet de voir et comprendre les fluctuations glycémiques et de donner du sens au traitement, d’anticiper l’inertie au changement, ce d’autant plus que les données de délivrance de l’insuline sont disponibles grâce aux stylos connectés. L’éducation thérapeutique doit être adaptée au patient, de même que les alarmes. L’étude Flash-Ado qui évaluait les modalités d’utilisation du FSL chez des adolescents DT1 a montré que les graphiques et histogrammes fournis par le dispositifs sont très peu compris spontanément par ces patients, car les compétences mathématiques nécessaires ne sont pas encore acquises à cet âge, d’où la nécessité d’une éducation thérapeutique adaptée(1). L’hospitalisation est mise à profit pour prodiguer les messages éducatifs, d’effectuer tous les appairages et paramétrages de compte, de visualiser les téléchargements et l’historique du lecteur afin d’adapter les doses avec le patient quotidiennement.   Chez les patients sous schéma basal-bolus   L’utilisation du FSL permet d’adapter l’insulinothérapie chez les patients traités par basal-bolus. L’écran du smartphone montre notamment le taux de glucose et la flèche de tendance qui témoigne des données passées dans les 15 dernières minutes ainsi que l’historique des 8 dernières heures. En cas de valeur haute du glucose après le repas, il est conseillé de scanner à nouveau et de ne pas faire d’emblée un bolus de correction si la flèche est descendante, même si la valeur est élevée, surtout la nuit et au coucher au risque de provoquer une hypoglycémie. En faisant plusieurs scans successifs, il est possible d’évaluer la vitesse de baisse du glucose, ce qui permet de ne pas surcorriger en faisant un bolus d’urgence. L’absence de flèche de tendance traduit une variation rapide de la valeur de glucose. Il est conseillé aussi de tenir compte de la pente de la flèche avant le repas ou avant de faire un bolus de correction. La pente indique l’ampleur de la variation : ± 25 mg/dL si la flèche est oblique ; ± 50 mg/dL si la flèche est verticale. Une enquête portant sur l’intérêt des alarmes a montré que les améliorations des paramètres du profil glycémique ambulatoire sont observées chez les patients ayant réglé leur alarme Hyper sur < 200 mg/dL et leur alarme Hypo sur
75 mg/dL(2). Cette enquête confirme les résultats d’une autre étude(3) montrant que ce seuil fixé à 75 mg/dL permet d’atteindre l’objectif défini au consensus Battelino de passer < 1 % du temps en hypoglycémie. Cependant, il ne faut pas se reposer uniquement sur les alarmes, le but étant que les alarmes ne se déclenchent pas.   Un outil d’éducation thérapeutique sous insulinothérapie fonctionnelle   Le timing de l’insuline n’est pas toujours significatif en termes de résultats ; toutefois si l’injection est faite 20 min avant la prise alimentaire on obtient un émoussement de la courbe de glucose pour un repas standardisé. D’autres paramètres sont à considérer : l’activité physique, la vidange gastrique et le comptage des glucides. De nombreux patients DT1 ne parviennent pas à obtenir la réponse glycémique postprandiale attendue, malgré un calcul adéquat des doses d’insuline, comme l’a montré une étude évaluant les facteurs déterminant les excursions postprandiales(4).   Lors du passage à la pompe   Le FSL trouve aussi un intérêt lors du passage des multi-injections à la pompe : adaptation du débit basal en fin de nuit en cas de phénomène de l’aube ; paramétrage de l’assistant bolus (calcul de la sensibilité, des ratios). Des recommandations pratiques pour l’activité physique chez les enfants et adolescents diabétiques ont été publiées qui peuvent aussi s’appliquer à l’adulte(5). Le premier point à définir est si le patient est à risque de présenter des hypoglycémies lors de l’activité physique. Trois catégories sont définies selon la sensibilité à l’hypoglycémie (score de Gold) : faible, modérée ou élevée. Plus le risque est élevé plus une cible glycémique haute (162-216 mg/dL) est conseillée pour débuter l’activité physique, en la maintenant pendant la pratique. Si l’activité physique est programmée, on conseille de diminuer les bolus dans les 2 h postprandiales de 25, 50 ou 75 %, et au-delà des 2 h postprandiales de diminuer la basale (60-90 min) de 25, 50 ou 75 %. Si l’activité physique n’est pas programmée : un resucrage est préconisé quand la glycémie est > 90 mg/dL ; si la glycémie est > 270 mg/dL, une recherche de cétone est nécessaire. Pendant la séance on conseille au patient de remonter son seuil d’alarme à 100 mg/dL et de se scanner toutes les 15-30 min pour se maintenir dans l’objectif glycémique, de resucrer si la glycémie baisse puis de reprendre, d’arrêter à < 70 mg/dL et de ne pas reprendre à < 54 mg/dL. Chez les patients ayant prévu de courir pendant 1 heure, il est conseillé d’emporter l’équivalent de sucre de 0,5-1 g/kg de poids en fractionnant la prise. Après l’effort, il faut faire en sorte que la glycémie soit stable et relativement haute, continuer à surveiller pendant l’heure suivante et faire un bolus de correction de moitié comparativement à la pratique habituelle.   Interopérabilité de FSL avec la boucle semi-fermée   Le dispositif FSL3 est particulièrement bien adapté à la boucle semi-fermée, grâce à ses caractéristiques techniques (pas de calibration, extrême précision MARD 7,8 %, alarmes optionnelles de glucose en temps réel). C’est aussi le capteur le plus fin et le plus discret au monde, qui permet de mesurer en continu le glucose avec une mise à jour chaque minute. Enfin le capteur FSL3 est le seul capteur à présenter une mémoire de 14 jours permettant d’avoir un profil glycémique complet. Le capteur est démarré de la même manière qu’avec les systèmes de lecture, avec l’algorithme mylife CamAPS FX. Il est nécessaire de déterminer initialement le taux d’insuline basale. Il faut environ 1 heure pour le capteur soit utilisable en boucle fermée. Les résultats sont patents au bout de quelques jours après l’initiation du système : amélioration du temps dans la cible, diminution de la variabilité glycémique. L’application mylife CamAPS FX et le système mylife YpsoPump, connectés au capteur FSL 3, représentent un système d’administration automatique de l’insuline d’une excellente précision et très facile à utiliser.   Chez les patients DT2 sous insuline basale : quelles preuves d’efficacité ?   Le diabète de type 2 est une pathologie très hétérogène et diversement traitée. Certains patients traités par insulinothérapie basal-bolus ont accès à la mesure continue du glucose par FSL. Il existe quelques données rétrospectives dans la littérature chez des patients DT2 sous insuline basale seule. L’étude Carlson rétrospective, non interventionnelle (aucune modification du traitement durant l’étude) réalisée chez 100 patients DT2 avec une HbA1c moyenne à l’inclusion de 9,4 % a constaté une diminution significative de 1,4 % de l’HbA1c (p < 0,0001)(6). L’utilisation du FSL pourrait-elle modifier l’évolution des événements aigus liés au diabète, en particulier l’acidocétose et les hypoglycémies ? La réponse à cette question a été possible grâce à une analyse de la base de données de la sécurité sociale (SNDS) incluant tous les utilisateurs de FSL ayant accès au remboursement du 01/08/2017 au 31/12/2018. Cette étude observationnelle, RELIEF a permis d’analyser rétrospectivement tous les événements aigus, selon des sous-groupes, en les comparant 1 an avant le remboursement et 1 an après(7). Ainsi, 31 446 patients DT1 et 41 027 patients DT2 sont inclus dans l’étude, dont 5 933 patients DT2 traités par insuline basale seule (1 994 suivis pendant 24 mois et 3 939 suivis pendant 12 mois). Après 1 an d’utilisation de FSL, il a été observé dans ce sous-groupe une diminution de 75 % des hospitalisations pour acidocétose, de 44 % des hospitalisations pour hypoglycémie et de 71 % des comas, soit au total une réduction de 67 % des hospitalisations pour un événement aigu lié au diabète. A 2 ans, la réduction des hospitalisations pour événement aigu lié au diabète se maintient chez les patients ayant initié l’utilisation de FSL, comparativement à la période préalable. La réduction des hospitalisations a été observée que la prescription ait été initiée par un endocrinologue ou un médecin généraliste, et ce quelle que soit la fréquence d’utilisation préalable de l’autosurveillance glycémique. Malgré ses limites (facteurs confondants, absence de données biologiques, absence de groupe témoin, etc.), l’étude RELIEF a pour forces l’importance de l’effectif, la durée du suivi et la pérennisation des résultats à long terme.   Extension d’indication du FSL 2   Différentes études dont Carlson et RELIEF suggèrent que FSL pourrait être prescrit chez les patients DT2 traités par insuline basale. Cette prescription de FSL2 accompagnée d’une éducation a un pouvoir mobilisateur et éducatif chez ce type de patient. La HAS a rendu un avis positif en octobre 2022 dans cette indication : mesure du glucose interstitiel en complément d’une surveillance glycémique, chez les patients diabétiques de type 2 (âgés d’au moins 4 ans) traités par insulinothérapie non intensifiée (< 3 injections par jour) dont l’équilibre est insuffisant (HbA1c
8 %), sans nécessité d’entente préalable. À noter que depuis le symposium, FSL2 a obtenu un accord pour la prise en charge de cette indication qui conformément au Journal Officiel est effective depuis le 26 juin 2023.   Intérêt du FSL Pro iQ chez les patients DT2 complexes en échec de traitement   Le FSL Pro iQ, dérivé de la technique du FSL, est un capteur de glucose capable d’enregistrer 14 jours de taux de glucose en continu. Le capteur est posé par un soignant selon la technique du FSL et ne nécessite aucune intervention de la part du patient. Les données sont extraites avec le lecteur FSL Pro iQ par le soignant et analysées dans Libre-View qui permet l’accès au profil du patient. Le patient peut ainsi visualiser ses glycémies, ses hypoglycémies, son temps dans la cible, et mieux comprendre son traitement. Cet outil est globalement bien accepté par les patients. Il apporte une aide précieuse au diagnostic, en détectant les hypoglycémies, d’analyser l’impact de la diététique, et d’ajuster le traitement. C’est un outil éducatif pour les patients DT2 de même qu’un outil de recherche permettant de mieux comprendre les diabètes de type 2 (ex. en cas de discordance moyenne glycémique/HbA1c) et de concevoir de nouvelles prises en charge pour les patients pour des patients non éligibles au remboursement de FSL ou non autonomes. D’après un symposium Abbott avec la participation de H. Hanaire, E. Bismuth, S. Picard, E. Cosson, B. Dreves, J. Seufert, J.-P. Riveline, R. Leroy et J. Mbemba SFD 2023