Parcours de soins réinventés : mise en place de la boucle semi-fermée

Les données en vie réelle(1,2) de la boucle semi-fermée (BSF) sont impressionnantes. Quels que soient le pays, l’environnement et l’indication, les résultats sont les mêmes, comme le montre une analyse rétrospective sur 4 120 patients utilisant le système MiniMed™ 780G(1) : pourcentage de temps dans la cible (TIR) 76 % ; pourcentage de temps au-dessus de la cible (TAR) de 17 % ; pourcentage de temps sous la cible (TBR) 2 %. Dans le sous-groupe de patients (n = 812) pour lesquels on dispose de données avant/après BSF, le pourcentage de patients ayant un GMI (indicateur de gestion du glucose) ≤ 7 % est passé de 37,6 % à 75,2 % ; 34,6 % avaient un TIR de 70 % avant la BSF et 74,9 % après la BSF. C’est en utilisant les réglages optimaux du système, c’est-à-dire des bolus 5-6 fois/j, des cibles de 100 mg/dL et une durée d’insuline active (AIT) de 2 h que l’on obtient les meilleurs résultats avec un TIR > 80 %(2).   Passeport pour la transition hôpital-ville : l’expérience toulousaine   Si beaucoup de patients sont déjà équipés avec le système MiniMed™ 780G, il en reste infiniment plus à équiper, ce qui interroge sur les moyens d’y parvenir. Il faut d’abord que les patients aient compris les avantages et les limites de la BSF. À cet égard, les associations de patients font un excellent travail. Les soignants ont la responsabilité de présenter le système pour que les patients choisissent le meilleur moment pour l’adopter ; cela suppose d’en parler à chaque consultation, en routine. Il faut aussi que les soignants soient formés ; un DIU « gestion de l’insulinothérapie automatisée » est ouvert depuis 2 ans, piloté par l’université de Montpellier. Un MOOC est mis à disposition des personnels. Les formations par les fabricants sont importantes, ainsi que les partages d’expérience et les formations régionales. Le parcours de formation se déroule en trois étapes : préparation, mise en place et suivi. La préparation consiste à évaluer les compétences et les attentes du patient. Le dialogue entre le diabétologue de suivi et l’équipe soignante — diabétologue, IPA/IDE et diététicien — est important. Il faut renforcer l’éducation thérapeutique, augmenter les programmes d’insulinothérapie fonctionnelle (ITF) et de traitement par pompe externe en groupe, que les patients soient suivis dans le service ou par un diabétologue libéral ou en centre hospitalier général (CHG). Un partenariat très serré avec le prestataire à domicile (PSAD) doit être établi en étant très précis dans les attentes. Différents parcours d’initiation à la BSF ont été définis en fonction du bilan : évaluation pratique de l’ITF ; modèle de pompe à changer ; suivi récent dans le service (figure). Trois niveaux de compétence en ITF et plusieurs modalités d’hospitalisation ont été ainsi définis. Les patients ayant une bonne maîtrise de l’ITF suivent un parcours rapide : pas de changement de pompe et initiation à la BSF en une journée d’hospitalisation de jour (HDJ). En cas d’évaluation intermédiaire, on fait 2 HDJ, l’une pour bilan de l’utilisation de la pompe et l’autre pour fermer la boucle. Pour les patients débutants on peut proposer soit une hospitalisation de quelques jours pour formation à l’ITF et à la BSF, soit 2 HDJ. Les formations en HDJ regroupent 3-4 patients avec un trinôme médecin, IPA/IDE, diététicien. Une autre offre par groupes de 6-7 patients et deux trinômes de professionnels est actuellement à l’essai pour limiter la liste d’attente.   Des outils sont disponibles pour évaluer si les patients sont à l’aise avec l’ITF, tels que des photos de repas. Mais en pratique d'après le retour d'expérience du Pr Hanaire, un comptage précis des glucides n’est sans doute pas indispensable. En effet, une omission de 20 g de glucides entraîne une augmentation de la glycémie qui n’excède pas 50 mg/dL et le TIR postprandial 2 h reste > 70 %. On pourrait ainsi imporpermettre une petite incertitude d’environ 20 g. Dans une étude randomisée en cross-over où des adolescents sous système Mini- Med™ 780G annonçaient leur repas de façon précise ou simplifiée (petit, moyen ou gros repas), ces patients ont atteint les recommandations internationales en utilisant une annonce simplifiée car le système pallie en faisant des bolus de correction(3). Pour simplifier le parcours, se pose la question de la nécessité d’un traitement par pompe seule de 6 mois préalablement à la BSF. L’étude ADAPT a ainsi montré de bons résultats obtenus en toute sécurité (sans hypoglycémies sévères ni d’acidocétose sous BSF) chez des patients préalablement sous multi-injections et mesure en continu du glucose (CGM) > 3 mois qui sont passés directement à la boucle fermée par le système MiniMed™ 780G(4). Pour améliorer le parcours, il faut aussi fluidifier le suivi, ce qui implique de préparer les téléconsultations : téléchargement automatique des données en amont par le patient (ou le prestataire) ; checklist par le soignant des éléments à relever pour ne pas omettre des éléments de surveillance, permettant l’adaptation des paramètres (satisfaction, vécu des alarmes, problèmes techniques, tolérance ; analyse du rapport, paramètres glycémiques et paramètres de la BSF) ; rappel du besoin de compenser l’algorithme : resucrage, bolus fantômes, injections supplémentaires ; rappel des bonnes pratiques : annonce des repas, port du capteur, temps en BSF.   Mise en place de la boucle semi-fermée en pédiatrie pour tous ? C’est possible !   Aujourd’hui la BSF est proposée aux enfants de plus de 7 ans avec les mêmes objectifs que chez l’adulte et au moyen d’un parcours de soin et d’ETP adapté. Tous les enfants ayant un DT1 sont candidats car la maladie ne laisse aucun répit. Certains sont capables d’atteindre les objectifs glycémiques, mais à quel prix en termes de qualité de vie ! Beaucoup sont en difficulté pour garder un équilibre correct dans la vraie vie. Certains n’y arrivent pas ou plus et ils en souffrent. Le chemin débute par l’identification des objectifs communs au patient et au médecin, qui conduira à choisir le bon dispositif, identifier les ressources et les freins du patient et de sa famille, choisir le bon moment et le bon parcours. Le parcours débute lors d’une consultation en individuel en réfléchissant sur le bilan éducatif partagé, afin de noter comment l’enfant et les parents imaginent le système, comment il pourra s’inscrire dans leur quotidien. Puis on se penche sur les objectifs métaboliques non atteints, les attentes en termes d’objectifs métaboliques (problématiques rencontrées le jour et la nuit) et de qualité de vie, avant d’évaluer les compétences et le comportement que ce soit dans l’annonce des glucides au moment des repas, le timing des bolus, les événements aigus en cas d’hypoglycémie. Un document rempli avec les parents et l’enfant sera précieusement conservé et réutilisé lors des consultations de suivi à 1 et 3 mois. À l’issue de cet échange, des objectifs communs sont identifiés. Un dispositif est choisi en identifiant les ressources et les freins du patient. Pendant la consultation, on interroge le patient sur son comportement au quotidien, dans quelle attitude il se reconnaît, quelle est la place du diabète dans son quotidien, s’il est motivé ou au contraire figé dans son attitude. On prend le temps de choisir le bon moment pour l’enfant et la famille. La famille et les soignants s’engagent dans un parcours d’au moins 3 mois intensifs, même en cas d’urgence métabolique, mais sans attendre que le patient fasse mieux, sans se décourager car la réussite de la BF pourra lui permettre de se réinvestir. Il peut aussi s’agir d’une urgence psychologique, le fardeau du diabète étant trop lourd au quotidien. Trois parcours sont possibles au CHU de Grenoble : • Un parcours ambulatoire collectif avec 3 ateliers dont les dates sont fixées en amont réunissant 6-8 enfants et leurs parents. Les enfants sont équipés de la pompe et du capteur depuis > 6 mois avec une bonne utilisation du système ; ils sont capables d’évaluer les glucides et d’utiliser l’assistant bolus ; leur équilibre métabolique est bon à médiocre. Ce sont des patients du CHU ou des CH périphériques accompagnés de leur médecins et IDE référents. L’avantage des parcours collectifs est de proposer aux familles de vivre un projet commun, un partage d’expérience, une remise en question de leurs attitudes, des temps d’échange, une émulation collective. • Le même parcours est proposé en individuel à certaines familles, ce qui leur permet de choisir les 3 dates des ateliers selon leur rythme. Ce sont des enfants ayant le même profil mais des besoins spécifiques en termes de parcours d’apprentissage (langue, contexte parental, pathologies associées) ou des familles ayant exprimé des difficultés par rapport au groupe ou ayant besoin d’un timing adapté. • Une hospitalisation programmée au moment choisi par le patient est proposée à des patients « précaires » dont les aidants ont besoin d’un soutien rapproché, d’outils adaptés à leur compréhension, pour lesquels les prérequis ne sont pas acquis ou sont non utilisés. Les enfants sont sous pompe ou non, sous capteur connecté ou non, et présentent une certaine urgence métabolique. Ces parcours ont été expérimentés sur une file active de 340 patients, 77 % sous pompe et capteurs connectés, 33 % sous boucle semi-fermée (130 patients dont 15 issus de CH périphériques). Pour les parcours ambulatoires, l’installation du système Mini- Med™ 780G/capteurGuardian™ 4 est déléguée au prestataire de service, après demande d’accord préalable. La pompe est installée à domicile et l’éducation est faite par le prestataire. Le patient est équipé les jours précédant l’atelier, avec le dispositif qui fonctionne déjà en boucle ouverte. On utilise comme support un diaporama avec des messages qui s’efforcent de donner du sens : annoncer les repas, se resucrer de manière adaptée, avoir les bonnes pratiques techniques. Une fiche mémo « les essentiels MiniMed™ 780/Guardian ™ 4 » et une fiche mémo diététique pour le resucrage et des outils pour évaluer les glucides sont remis. À la maison, le système fonctionne en boucle ouverte et les patients sont télésurveillés une fois par semaine pour vérifier les bonnes pratiques et adapter les doses d’insuline afin d’optimiser l’auto-apprentissage du système. Lors du 2e atelier en groupe ou en individuel, un autre diaporama est utilisé pour apprendre à activer la technologie Smartguard ™ (comprendre son fonctionnement, savoir l’utiliser au quotidien, répondre aux alertes, laisser faire le système). À domicile, le système peut être utilisé en boucle fermée avec une télésurveillance hebdomadaire. Tous les enfants sont revus en téléconsultation à J14, puis en présentiel en atelier de groupe ou en individuel à 1 mois, afin d’identifier les satisfactions et les réussites, les changements la qualité de vie, le lâcher-prise ou la difficulté à laisser-faire, les aléas, mésusages, ratés.   Parcours ambulatoires innovants : intégration des outils technologiques dans les parcours de soins   Au CHU de Caen, toute l’équipe (4 diabétologues, 7 IDE et 1 diététicienne) est impliquée, tous les intervenants sont interchangeables, ce qui facilite l’organisation des parcours ; 300 patients sont équipés de la BSF et 5-10 nouveaux patients sont équipés par semaine. Le délai d’attente est raisonnable (6-8 semaines). Le circuit d’initiation à la BF vaut pour les patients du CHU et ceux de l’extérieur. Le parcours est standard avec 2 HDJ à 1 semaine d’intervalle, précédées d’un bilan de compétences de la gestion prandiale. Pour ce bilan, on utilise d’abord le GluciQuizz, élaboré à partir d’un questionnaire américain validé et adapté aux habitudes alimentaires françaises, ou un recueil photographique des repas sur 3 jours x 3 repas (le patient photographie son repas et remplit sur une feuille la quantité d’aliments estimée, la dose d’insuline qu’il a faite, parallèlement au tracé CGM). Une vidéo disponible sur YouTube sert à expliquer le GluciQuizz et le recueil photographique. On considère que la quantification est bonne si le score du GluciQuizz est > 24/36 et d'après le retour d'expérience du Dr Spiteri que 80 % des repas présentent des erreurs < 20 g et que la tolérance du système serait bonne pour des erreurs < 20 g. Soit le patient quantifie bien, soit il quantifie mal mais souhaite et peut progresser, soit il quantifie mal et ne veut ou ne peut pas progresser. Dans les 2 dernières situations, il faut renforcer l’éducation et l’engager à utiliser une application d’aide à la quantification (Foodvisor ou de préférence GluciCheck), ou engager une éducation BSF à dose fixe. Pour ceux qui ne veulent pas ou ne peuvent pas progresser, un parcours « dose fixe » a été mis en place : pas de quantification des glucides, renforcement de la régularité glucidique lors de repas, pas d’utilisation d’aide à la quantification. Une annonce systématique de 50 g est faite avant les repas ; les ratios repas sont déterminés de telle sorte qu’une annonce de 50 g corresponde aux doses fixes souhaitées. Selon les capacités du patient, une modulation semi-quantitative est possible dans l’annonce du repas : petit, habituel, gros, collation (40 g, 50 g, 60 g et 10 g). L’important est de communiquer au prestataire la façon dont on fonctionne ; le patient reçoit un document écrit expliquant qu’il reçoit des ratios relatifs pouvant être ajustés de ± 10 % en ± 10 % selon les profils de glucose observés mais il continuera d’annoncer 40/50/60 g pour un repas petit/normal/gros. Les patients sont suivis durant 3 premiers mois avec une évaluation à 15 j, suivie de consultations. Les téléconsultations facilitent le suivi mais supposent une formation préalable : utilisation de la bonne application, du bon logiciel, savoir télécharger les données. Il faut aussi choisir la/les plateforme/s de téléchargement en privilégiant les systèmes à téléchargement automatique ou définir avec le patient un rythme de téléchargement manuel. Le service de diabétologie doit s’équiper d’un logiciel de téléconsultation avec double écran et mettre en place une téléconsultation dédiée à la BSF. La téléassistance vient d’être mise en place. Elle concerne les patients initiés à la BSF au CHU de Caen mais suivis en CHG/médecine générale. Le patient consulte en présentiel son diabétologue de suivi dans le CHG ; le diabétologue expert du centre d’initiation est en « visio » avec son collègue de suivi qui partage les rapports du système avec l’expert lequel analyse le rapport, conseille son collègue et oriente vers d’éventuels ajustements. Cette modalité de travail a un double intérêt : la prise en charge optimale du patient et la formation du centre de suivi. D’après un symposium Medtronic avec la participation de B. Guerci, H. Hanaire, A. Spiteri et M. Joubert SFD 2023   Le système MiniMed™ 780G intégrant la technologie SmartGuard™ automatise l’administration de l’insuline basale et de bolus de correction sur la base des mesures de glucose du capteur. Il est composé de la pompe MiniMed™ 780G (classe IIb), du capteur Guardian™ 4 (classe IIb), du transmetteur Guardian™ 4 (classe IIa), du logiciel de suivi CareLink™ Personal (classe I), fabriqués par Medtronic MiniMed Inc. – CE n°0459, et du lecteur de glycémie Accu-Chek® Guide Link (DMDIV liste B) de Roche Diabetes Care GmBH - CE n°0123. Deux applications complémentaires sont disponibles pour les utilisateurs du système : MiniMed™ Mobile et Carelink™ Connect. Elles ne remplacent pas un suivi régulier par un professionnel de santé. Le système MiniMed™ 780G est remboursé pour les patients diabétiques de type 1, adultes et enfants âgés d’au moins 7 ans, dont l’objectif glycémique n’est pas atteint en dépit d’une insulinothérapie intensive bien conduite (DTQ
8 U/j) par pompe à insuline externe depuis au moins 6 mois et d’une autosurveillance glycémique pluriquotidienne (
4/j) ; sous les codes LPP suivants : pompe à insuline MiniMed™ 780G, cathéters et réservoirs associés : 1182470 ; capteur et transmetteur Guardian™ 4, technologie Smartguard™ : 1111990 ; lecteur Accu-Chek® Guide Link : 1101720 ; forfait jour prestation : 1197789 ; forfait de formation technique initiale : 1169758 ; visite de suivi trimestrielle : 1139817 ; livraison mensuelle : 1185125. CareLink™ Personal est un dispositif médical de classe I. CareLink™ est le logiciel de téléchargement des données dans le traitement du diabète par pompe à insuline. Le lecteur de glycémie Accu-Chek® Guide Link est un dispositif d’Auto-Surveillance Glycémique (ASG) destiné aux personnes atteintes de diabète. C’est un dispositif médical de diagnostic in vitro figurant à l’annexe II liste B – CE0123 (TÜV Süd). Fabricant : Roche Diabetes Care GmbH (Allemagne). Distributeur : Medtronic. Classification : Dispositif médical de Diagnostic in vitro. Organisme notifié : Tüv Süd . Remboursement au titre de la LPP : autopiqueur : Fastclix 6124625 ; bandelettes : par 200 (6124619), par 100. (6124602). Lire attentivement la notice de chaque dispositif avant toute utilisation.