Alimentation pauvre (ou très pauvre) en glucides dans le diabète de type 1 - Un vrai intérêt ? Une fausse bonne idée ? Ou une affaire de dosage et d’éducation thérapeutique ?

Qu’est-ce qu’une alimentation pauvre ou très pauvre en glucides « Low Carb (LCD) or Very Low Carb (VLCD) Diets » ?   La définition des alimentations pauvres en glucides retenue est la suivante : – modérée en glucides : entre 130 et 225 g/L de glucides par jour et/ou > 25 et < 40 % de la ration énergétique quotidienne en glucides ; – pauvre en glucides (LCD) : < 130 g de glucides et/ou < 25 % de la ration énergétique quotidienne en glucides ; – très pauvre en glucides (VLCD) : < 50 g et/ou < 10 % de la ration énergétique quotidienne en glucides. On différenciera ces alimentations du régime cétogène, qui implique une restriction de la quantité de glucides, avec en compensation, une majoration des lipides de manière significative. Il est défini par un système de ratios impliquant des proportions fixes de lipides et de « non gras » (protéines et glucides). Dans ces régimes, la quantité de glucides est toujours très pauvre (< 50 g/j ou < 10 % de la ration énergétique quotidienne en glucides). Il est indiqué pour les épilepsies pharmaco-résistantes et état de mal épileptique ou certaines maladies héréditaires du métabolisme. Tableau 1     Pourquoi les patients se lancent-ils dans un régime pauvre ou très pauvre en glucides ?   Une motivation peut parfois en cacher une autre… Les motivations amenant une personne avec un diabète de type 1 à réduire ses apports en glucides peuvent être diverses et parfois associées.   Limiter les grandes variations glycémiques post-prandiales Les patients n’avaient pas attendu l’approche comptable des glucides pour l’insulinothérapie fonctionnelle ou pour l’utilisation optimale des dispositifs de pompe à insuline hybride pour se rendre compte qu’il s’agit du levier principal pour limiter au mieux les « excursions glycémiques » post-prandiales. Cette approche restrictive en glucides dans le diabète de type 1 pour améliorer l’équilibre glycémique a d’ailleurs été bien validée. Moins de glucides dans l’assiette → équilibre plus facile à obtenir → meilleurs résultats du temps dans la cible et moins de charge mentale.   Agir sur le poids Si le bénéfice a bien été établi en cas d’obésité et/ou de diabète de type 2 notamment par une amélioration de l’insulinosensibilité, les résultats sur la perte de poids sont plus controversés dans le cadre du diabète de type 1. Certes, les calories glucidiques vont diminuer, mais l’apport lipidique peut être majoré dans les régimes VLCD et il peut s’installer un certain degré de résistance à l’insuline défavorable à la perte de poids en lien avec une plus grande circulation d’acides gras libres. «   Contrôler » sa maladie En réduisant les apports en glucides, les besoins en insuline diminuent ce qui est parfois vécu comme une moindre dépendance ou comme un état moins pathologique. Dans les suites de la découverte d’un diabète de type 1, parallèlement à la période de « lune de miel », il a été rapporté des situations où les besoins en insuline exogène pouvaient être quasi nuls, pendant plusieurs années, avec des apports très pauvres en glucides. Moins de glucides → moins d’insuline → « moins malade » !   Un état de bien-être Avec une alimentation LCD et plus encore VLCD, beaucoup de patient(e)s, y compris dans le diabète de type 1, après une première phase d’adaptation inconfortable de quelques semaines, rapportent un sentiment de légèreté.   Adaptation métabolique en cas de restriction de glucides chez la personne avec un DT1   Les glucides sont les principaux substrats énergétiques du corps. Ils proviennent en grande partie de l’apport alimentaire ou bien d’une production endogène (principalement par le foie). En cas de restriction drastique des glucides (< 10 % de la ration énergétique quotidienne ou < 50 g par jour), une cétose nutritive peut survenir. Celle-ci est la conséquence d’une activation de la lipolyse (baisse des besoins en insuline, augmentation du rapport glucagon/insuline) et de la cétogenèse hépatique (transformation en corps cétoniques des acides gras libres enexcès). Cette cétogenèse est d’autant plus importante que le patient suit un régime cétogène (avec apport de gras augmenté). Les corps cétoniques existent sous plusieurs formes : bêtahydroxybutyrate, acéto-acétate et acétone, ce sont d’excellents substrats énergétiques pour le cerveau et le cœur notamment. Dans le cas de cétose nutritive, les taux de bêtahydroxybutyrates sont bien inférieurs à ceux observés en cas d’acidocétose (qui dépassent généralement les 5 mmol/L). Par exemple, une étude récente montre, chez des patients avec un DT1 sous VLCD (50 g par jour), une élévation des bêtahydroxybutyrates qui reste inférieure à 1,5 mmol/L (1,2 mmol/L ± 0,14)(1). Un autre fait intéressant et que l’adaptation métabolique aux LCD est dépendante du statut métabolique des patients avant régime. Chez les patients en situation d’obésité ou de surpoids, l’insulinorésistance qui en est la conséquence est responsable d’un hyperinsulinisme (ou d’apports en insuline augmentés en cas de DT1). L’insuline est un anabolisant puissant ; en quantité excessive elle favorise le stockage et donc la prise de poids. Ainsi, en cas de réduction significative de la quantité de glucides ingérés, la baisse des besoins en insuline qui en découle participe à la perte de poids. En maigrissant, l’insulinorésistance s’améliore. En cas de poids normal (et de sensibilité à l’insuline normale avantrégime), on observe parfois une baisse de la sensibilité à l’insuline sous LCD. En effet, c’est l’augmentation des acides gras libres circulants (faisant suite à la surconsommation de gras et à l’activation de la lipolyse) qui peut altérer la sensibilité à l’insuline chez certains. Ce qui explique que dans la plupart des études chez les patients avec un DT1, les besoins en insuline basale ne bougent pas sous LCD. Dans la pratique courante, il faut parfois même les augmenter. Au total, les régimes pauvres en glucides peuvent améliorer la sensibilité à l’insuline chez les patients en situation d’insulinorésistance avant LCD ou parfois, au contraire, plutôt l’altérer chez les patients normosensibles. C’est un point important à connaître pour l’adaptation thérapeutique sous ces alimentations.   Comment accompagner ces pratiques d’alimentation LCD ou VLCD du point de vue éducationnel ? Quels messages pratiques ?   Nous avons co-construit en collaboration avec des patient(e)s diabétiques de type 1 un programme d’éducation thérapeutique à destination de ceux et celles avec un DT1 qui souhaiteraient se lancer ou qui pratiquent déjà, mais désirent en savoir plus sur une alimentation restrictive en glucides. Partant des représentations sur ces types d’alimentations, de l’expérience des patient(e)s et des soignant(e)s et des connaissances actuelles, nous avons identifié plusieurs questionnements.   Qu’en est-il de l’évolution attendue de l’équilibre glycémique ? La littérature est encore pauvre comparativement à celle concernant la population de patients avec un diabète de type 2. Très récemment, une méta-analyse, s’intéressant aux données de 9 études, a analysé les effets des régimes pauvres en glucides (50- 130 g de glucides par jour) et modérément pauvres en glucides (130-230 g de glucides par jour) chez le patient avec un DT1(2). Cette étude confirme les bons résultats glycémiques à court terme dans cette population. Comme attendu, ce sont surtout les glycémies post-prandiales qui sont améliorées par la restriction des glucides. Le temps dans la cible (70-180 mg/L) augmente, la variabilité glycémique diminue, mais l’HbA1c ne s’améliore pas systématiquement. Dans les études, le risque de survenue d’une hypoglycémie est plutôt réduit : lié à la baisse de variation glycémique et à une possible protection induite par l’insulino-résistance(2). Il dépend tout de même d’un ajustement thérapeutique adapté, notamment lors des repas. Lorsque hypoglycémies il y a, elles sont parfois plus difficiles à juguler. En effet, la particularité de cette situation d’apports diminuée en glucides est la constitution d’un moindre stock en glycogène et en conséquence une riposte à l’hypoglycémie moins performante(3). Le message éducatif devrait donc en partie porter sur les modalités de resucrage en cas d’hypoglycémie avérée. Aussi le resucrage ne doit pas être plus faible qu’à l’ordinaire. Certes, cette « entorse » à la restriction glucidique n’est pas toujours bien vécue, mais la prise de quelques fruits oléagineux ne suffira pas à corriger une hypoglycémie ! La baisse des doses d’insuline, sous LCD, concerne surtout les insulines prandiales (ou bolus), elle est d’autant plus importante que la restriction en glucide est sévère. Ainsi, le patient fait face à une nouvelle balance entre la baisse des besoins d’insuline aux repas liée à la diminution des apports glucidiques et potentiellement l’augmentation des besoins en insuline basale provoquée par un certain degré d’insulinorésistance. L’adaptation des besoins en insuline basale devra être individualisée : les besoins pouvant rester stables ou varier à la baisse ou à la hausse. Également, du fait de l’augmentation de la consommation de gras et de protéine, les montées de glycémies postprandiales sont moins importantes, mais plus prolongées dans le temps(4) nécessitant parfois un ajustement thérapeutique. Il faudra être vigilant à ne pas diminuer l’insuline basale en dessous d’un seuil minimum où la cétogenèse pourrait être trop stimulée. D’où l’intérêt d’une surveillance régulière de la cétonémie, même sans hyperglycémie ou symptôme de cétose.   L’écueil le plus redouté : le risque d’acidocétose - Comment la prévenir ? Le risque est en réalité faible et apparaît plus favorablement en cas de restriction majeure en glucides à moins 50 g par jour. Hors DT1, au démarrage de ce type d’alimentation, la présence de cétone est source de nausées, mal-être, voir état pseudo-grippal (« keto-flu »), mais il n’y a pas risque d’évolution vers une acidocétose. Cet état est temporaire et cesse en une dizaine de jours. Dans le cadre du DT1, il s’agit d’une zone dangereuse, car il expose à un basculement vers l’acidocétose si les doses en insuline deviennent insuffisantes. Cela justifie de ne pas recommander des restrictions glucidiques trop sévères. Lorsque les apports glucidiques restent supérieurs à 50 g par jour, la production de corps cétoniques n’est théoriquement pas ou peu augmentée en situation stable(1). Mais la marge de sécurité reste faible pour ne pas se retrouver en manque d’insuline avec alors une possibilité d’emballement de la production de cétones. Ce risque apparaît dès que les besoins en insuline sont majorés (stress, infections…) ou dans des situations spécifiques qui favorisent la cétogenèse comme la prise d’alcool. C’est également le cas de la grossesse où il existe une baisse physiologique des bicarbonates qui expose à une moindre capacité à tamponner les acides cétoniques et qui constitue une situation de contre-indication aux régimes LCD ou VLCD. Un des pièges dans le risque de survenue d’une acidocétose est que la glycémie peut rester normale ou subnormale (< 2 g/L). Cette situation est comparable à ce qui a été décrit comme incidents rares, mais possibles avec les iSGLT2 dans le diabète de type 2 très carencé en insuline(5). En pratique, il s’agit donc de sensibiliser à ce risque cétosique sans hyperglycémie franche lors de situations à risque qu’il faut apprendre à identifier : symptômes évocateurs de présence de cétones (nausées +++) ou absence de symptôme, mais contexte à risque : stress psychique important, fièvre liée à une infection plus ou moins symptomatique. Le réflexe doit être alors de vérifier préventivement son niveau d’acétonémie en prélèvement capillaire. Lors de la co-construction de notre programme d’éducation thérapeutique, nous avons été surpris de l’usage peu fréquent du dosage d’acétonémie y compris chez les personnes porteuses de pompe à insuline. L’intérêt d’une mesure de l’acétonémie dans ces situations à risque même en cas de glycémie normale ou subnormale a été en tout cas une surprise pour tous !   Quelle méthode pour surveiller la cétone ? C’est l’excès de béta-hydroxybutyrate et d’acétoacétate (à moindre mesure) qui est à l’origine des épisodes d’acidocétose en cas d’accumulation excessive. Les bêtahydroxybutyrates sont mesurés parles lecteurs capillaires : FreeStyle Libre®, FreeStyle Néo®, Menarinir®. Les dosages urinaires reflètent l’élimination de l’acéto-acétate des dernières heures et ne renseignent donc pas sur la situation présente au moment du prélèvement, ils sont moins précis. Actuellement, un monitoring continu du béta-hydroxybutyrate conjointement à la mesure du glucose interstitiel est en cours de développement.   Comment éviter un déséquilibre nutritionnel ? Dans les cohortes de patients ayant suivi des alimentations pauvres ou très pauvres en glucides, voire cétogènes, on observe souvent une diminution des apports en calcium, thiamine, folates, magnésium, fer et iode(6). Pour éviter ces carences, on privilégiera les eaux riches en calcium (Hépar®, Courmayeur®, Contrex®…), 2 produits laitiers par jour, la consommation de poissons gras pour la vitamine D, les oléagineux pour la vitamine B1, les légumes à feuilles pour la B9, et on conseillera une surveillance biologique régulière. L’alimentation doit malgré tout rester variée afin de couvrir au maximum les apports aussi bien en macro qu’en micronutriments(7). Une attention particulière doit avoir lieu dans la population pédiatrique avec un DT1. Des cas de troubles de la croissance ont été rapportés sous alimentation VLCD, voire cétogène(8). Ainsi, la restriction des apports glucidiques journaliers chez les enfants ou adolescents avec un DT1 n’est pas conseillée.   Qu’en est-il de l’impact sur les lipides et donc sur le risque athérogène de ces régimes LC et VLC ? La réalité du risque athérogène de ces régimes pauvres en glucides est controversée. À moyen terme, le régime cétogène peut modifier le profil des lipides avec une diminution constante des triglycérides, une majoration du non-HDL cholestérol et parfois une légère augmentation du niveau de LDL cholestérol. Ces modifications dépendent beaucoup de la quantité et de la nature des apports lipidiques associés. La recommandation principale reste de limiter les graisses saturées d’origine animale au profit des graisses végétales mono ou polyinsaturées (fruits oléagineux, avocat…).   Comment gérer l’activité physique, voire sportive ? Les régimes cétogènes, hors diabète, pourraient être intéressants pour les activités d’endurance, mais ils montrent leur limite en cas d’activité de type intense où le glucose reste le meilleur carburant énergétique. En cas d’activité physique, voire sportive, pour limiter le risque d’hypoglycémie, comme en cas d’alimentation normo-glucidique, il est recommandé de baisser la dose d’insuline des repas pour la période concernée selon l’intensité de l’effort physique. Pour les personnes porteuses de pompe à insuline, il est recommandé de recourir à une baisse du débit de base de 20 à 50 % selon l’intensité, de façon temporaire, à débuter de préférence 90 minutes avant l’exercice et à maintenir après la fin de l’exercice physique d’une durée variable selon son intensité. En raison de la diminution de la réserve en glycogène en cas de LCD ou VLCD, il est prudent d’envisager une prise de glucide (20 g par exemple) avant de démarrer une activité physique si la glycémie de départ est inférieure à 1,20 g/L. L’apport régulier de glucides toutes les heures en cas d’activité d’endurance prolongée (plus d’1 heure) reste conseillé pour des raisons de performance, mais également pour limiter le risque d’emballement de la cétogenèse.   En cas d’utilisation d’une pompe avec ou sans système de « boucle semi-fermée », quelle adaptation ? En cas d’usage d’une pompe à insuline, il faut bien sûr être vigilant sur la possibilité non exceptionnelle d’un déficit d’infusion d’insuline en raison d’un cathéter occlus même partiellement. La conséquence en est une augmentation de la glycémie et assez rapidement des corps cétoniques (en moins de 2 heures s’il n’y a pas d’action corrective). En cas d’alimentation très pauvre en glucides, la production de corps cétoniques est alors un peu stimulée et le risque d’un emballement lors d’un incident de pompe est plus précoce. En pratique, les recommandations de sécurité sont particulièrement importantes, notamment celle d’avoir à porter de la main de quoi mesurer la cétone et si besoin de quoi effectuer une injection d’insuline rapide à l’aide d’un stylo injecteur. En cas d’utilisation d’une boucle semi-fermée, le risque de survenue d’un problème technique reste le même. Malgré leur haut niveau de technicité, ces systèmes hybrides ne mettent pas l’abri d’un excès de production de corps cétonique qui n’est pas repéré par le dispositif. Il faudra donc « garder la main » pour vérifier soi-même la cétonémie si besoin.   Des outils d’éducation thérapeutique (figures 1 et 2) Figure 1. Le Jeu Info Kéto. Figure 2. Le livret  "Alimentation pauvre en glucides".   CONCLUSION   Les régimes pauvres ou très pauvres en glucides ne sont pas pratiqués de façon exceptionnelle par les personnes diabétiques de type 1. Nous vous proposons d’aborder le sujet avec vos patients et de proposer le cas échéant un accompagnement éducatif. Un ajustement de doses d’insulines prandiales et parfois basales est nécessaire pour limiter le risque d’hypoglycémie, mais attention à ne pas sous-estimer les besoins (notamment en cas de maladie, stress…) au risque d’un emballement rapide de la cétogenèse. La sortie d’une alimentation LCD ou VLCD donne parfois lieu à des hyperglycémies franches et doit être anticipée en majorant les doses d’insuline prandiale dès la reprise des glucides. Les personnes diabétiques de type 1 recourant à une alimentation LCD ou VLCD devraient avoir le réflexe de vérifier le niveau de cétonémie, même si la glycémie est normale en cas de symptôme (nausée, vomissement, grande fatigue) et de le surveiller régulièrement dans des situations à risque (maladie, stress). Un niveau de cétonémie > 1,2 mol/L doit amener à une injection d’insuline rapide, quitte à absorber conjointement des glucides si la glycémie est normale.   * 1. APHP, Service de diabétologie et métabolisme, Hôpital universitaire Pitié-Salpêtrière, Paris 2. Service de diététique, Hôpital universitaire Pitié-Salpêtrière, Paris 3. Sorbonne Université, INSERM, équipe NutriOmic, Paris Conflits d’intérêts : aucun.