Sucres et santé : la grande confusion

∣ Des glucides non indispensables, mais très utiles à condition que leur apport ne soit pas excessif Les glucides sont des substrats métaboliques jugés non indispensables, car l’être humain peut vivre sans apport glucidique alimentaire. Ils ne trouvent même pas leur justification dans le maintien de la normoglycémie, car en l’absence de tout apport glucidique, l’homme est capable de synthétiser du glucose à partir de substrats non glucidiques comme les protéines, grâce au phénomène de néoglucogenèse(1-3). Le foie est particulièrement concerné par ce phénomène, mais deux autres organes, le rein(1,2) et le tube digestif(4) y participent également. Dans ces conditions, pourquoi est-il possible d’affirmer que les glucides, même s’ils ne sont pas indispensables, restent toutefois très utiles ? Et pourquoi est-il conseillé d’un point de vue strictement métabolique de maintenir leur apport à un niveau suffisant et raisonnable ? La physiologie nous enseigne que le système nerveux central et périphérique est, en condition normale, un utilisateur quasi exclusif de glucose. Chez un individu en bonne santé, ce sont environ 5 mg de glucose qui sont métabolisés toutes les minutes par 100 g de tissu cérébral(5,6). Pour un adulte « normalement cérébré », pondéralement parlant cela s’entend, ceci correspond à une utilisation incontournable de glucides de l’ordre de 100 à 110 g par jour (figure 1). Si cet apport de glucose n’est pas assuré par des glucides alimentaires, c’est le phénomène de néoglucogenèse essentiellement hépatique(1-3) qui prend le relais en transformant des protides d’origine musculaire (alanine plus particulièrement) en glucose (figure 1). Cette conversion est toutefois peu rentable sur le plan métabolique et thermodynamique, car elle consiste à dégrader des substrats chimiques considérés comme « nobles » à l’instar des protéines en simple « carburant » (le glucose) avec de surcroît un gaspillage énergétique sous forme de chaleur : l’effet thermique des protéines(7). De manière générale, y compris dans les régimes de restriction énergétique, un apport glucidique suffisant et raisonnable devrait être maintenu. À titre d’exemple, un régime hypocalorique fixé à 1 400 kcal/j avec 40 % de l’apport énergétique sous forme de glucides, soit 140 g/j, permet d’assurer la couverture des besoins en glucose du système nerveux et d’une grande partie de la masse maigre. À cet égard il convient de so ligner qu’une restriction abusive en glucides contribue à diminuer les réserves glycogéniques du tissu musculaire qui se situent chez un sujet normalement nourri aux alentours de 16 g/kg de muscle et qui jouent un rôle clé pour maintenir une activité physique relativement prolongée sans fatigue excessive. Ceci est important au cours des cures d’amaigrissement. La deuxième condition annoncée dans le titre de ce paragraphe est que l’apport glucidique ne soit pas excessif. Le pourquoi réside dans le fait que les glucides, en particulier les sucres simples (glucose, fructose), lorsqu’ils sont consommés de manière excessive, sont à l’origine d’un phénomène de lipogenèse de novo(7). Les tri- glycérides qui en résultent s’accumulent en premier dans le tissu adipeux et contribuent à son expansion. Chez les sujets déjà obèses et insulinorésistants, cet excès de glucides peut conduire par « débordement » à une stéatose hépatique et à une hypertriglycéridémie endogène(8). En regroupant toutes ces données métaboliques, il apparaît que tout individu devrait avoir une alimentation équilibrée. En prenant comme référence pour le total de l’apport énergétique le chiffre « 6 », la répartition énergétique entre glucides, lipides et protides alimentaires (G/L/P) devrait correspondre idéalement (« healthy eating pattern ») à un profil « 3/2/1 »(9). En réalité, dans les pays occidentaux, le profil alimentaire est plutôt de type « 2,5/2,5/1 ». Qu’ils soient classés dans la catégorie « idéal » ou « réel », ces profils assurent des rendements métabolique et thermodynamique adaptés à la physiologie humaine, les dérives vers l’excès ou la privation de glucides alimentaires apparaissent non souhaitables(10). Encore faut-il se poser la question sur la nature des glucides et des lipides qui doivent être privilégiés. Les lignes qui suivent sont consacrées aux glucides, le problème des lipides ayant fait l’objet d’autres articles auxquels le lecteur peut se référer(11). ∣ Des glucides inégaux : une nomenclature pouvant prêter à confusion Les glucides alimentaires qui fournissent la plus grande part de l’apport énergétique total sont chimiquement et fonctionnellement hétérogènes. Plusieurs classifications ont été proposées pour définir les catégories de glucides – simples ou complexes, rapides ou lents – mais aucune n’est totalement satisfaisante d’un point de vue nutritionnel. La qualité des glucides contenus dans les aliments fait référence à la biodisponibilité plus ou moins rapide de glucose quantifiée par l’index glycémique (IG) et la charge glycémique, au pouvoir sucrant et à la présence d’autres nutriments associés tels que les fibres, les vitamines et les minéraux (tableaux 1 et 2). D’un point de vue biochimique, les glucides sont séparés en monosaccharides, oligosacchari- des, polysaccharides et fibres. En 2015, un rapport de l’OMS examinant les relations entre les glucides et la santé bucco-dentaire, cardiométabolique et hépato- digestive a proposé de faire la distinction entre les sucres libres et ceux qui font partie intégrante des aliments frais non trans- formés(1). Par ailleurs, la définition des fibres a été étendue à tous les glucides non digérés dans le tractus digestif supérieur (tableau 3). Ces définitions ne lèvent pas l’ambiguïté terminologique entre glucides et sucres. En toute logique, le terme de « sucres » au pluriel ne devrait être appliqué qu’aux glucides à saveur sucrée, ce qui exclut de ce groupe les amidons, les fibres et même le lactose dont le pouvoir sucrant est 4 à 5 fois plus faible que celui du saccharose. • Les sucres totaux regroupent tous les monosaccharides (fructose, glucose) et un disaccharide (saccharose), le terme de « sucres intrinsèques » étant réservé à ceux qui sont naturellement présents dans les aliments, notamment les fruits et légumes. Le « sucre » au singulier correspond au sucre de table (saccharose à l’état pur). • Les sucres ajoutés sont ceux qui sont ajoutés aux aliments ou aux boissons pendant la transformation ou la cuisson et à table et comprennent toutes les sources de mono- et de disaccharides (miel, le sirop de maïs à haute teneur en fructose, HCFS pour High Corn Fructose Syrup et tous les sucres extraits d’un aliment entier et concentrés, tels que les concentrés de jus de fruits). Les sucres présents à l’état natif dans les fruits et légumes natifs, dans les jus ou les purées de fruits ou dans le lait sont exclus de la catégorie des sucres libres. • Les « sucres » quand ils sont libres ont en général un IG plus élevé que les sucres intrinsèques (naturellement présents dans les aliments intacts). Les amidons ont un IG modéré ou faible, surtout lorsqu’ils sont associés à des fibres. Cette règle a des exceptions : le fructose libre et le lactose du lait ont un IG faible tandis que certains amidons peuvent avoir un IG élevé lorsqu’ils sont raffinés. ∣ Les apports souhaitables La majorité des recommandations des autorités de santé nationales ou internationales situent les apports en glucides totaux à 50-55 % de l’apport énergétique total et à moins de 10 % (voire 5 %) pour les glucides libres en préconisant de limiter ou de réduire la consommation de sucres dans les aliments et les boissons(12). ∣ Contribution des aliments aux apports en sucres  Environ 90 % des sucres sont apportés par cinq groupes d’aliments : les fruits et légumes, les produits laitiers, les desserts lactés et entremets, les produits sucrés et les boissons. Les produits sucrés (bonbons, chocolats, biscuits et pâtisseries) apportent un tiers des sucres totaux, quel que soit l’âge, près de 50 % des sucres libres chez les enfants et plus de 60 % chez les adultes. Les boissons sucrées sont les seconds contributeurs aux apports en sucres ajoutés ou libres dans toutes les classes d’âge, les sodas ayant une part prépondérante chez les adolescents. Les jus et nectars de fruits contribuent pour plus de 10 % à l’apport en sucres libres chez les enfants et les adolescents. Les fruits participent à moins de 6 % de l’apport en sucres ajoutés ou libres. Le groupe des desserts lactés et entremets – à distinguer des yaourts – contribue pour près de 10 % aux apports en sucres ajoutés. Les produits céréaliers (céréales du petit déjeuner) sont de gros pourvoyeurs de sucres ajoutés ou libres chez les enfants (environ 8 %). Le pourcentage de consommateurs de sucres libres en excès est de 83 % chez les enfants, de 41 % chez les adultes et diminue avec l’âge(13,14). ∣ Sucres et risques pour la santé En dehors des sucres libres, la consommation de glucides ne pose guère de problèmes pour la santé pour autant que leur apport soit conforme aux besoins énergétiques dont ils assurent l’essentiel. Seule la consommation des sucres libres semble problématique en termes de santé. Cas particulier du fructose Isomère du glucose, composant du saccharose (glucose + fructose) et du sirop de glucose – fructose obtenu à partir du maïs et des pommes de terre (HFCS) – et naturellement présent dans les fruits et le miel, le fructose a un métabolisme différent de celui des monosaccharides. Son ingestion ne modifie guère la glycémie et l’insulinémie (IG de 20 contre 100 pour le glucose) et est associée à une forte élévation de l’oxydation des glucides. Son transport dans la cellule hépatique et les étapes initiales de son métabolisme hépatique ne sont pas insulinodépendants. La consommation excessive de fructose est associée à une augmentation de la triglycéridémie basale et surtout postprandiale, plus ou moins marquée selon la susceptibilité individuelle, à une résistance hépatique à l’insuline et à une stéatose hépatique. Une revue récente compilant les études d’intervention randomisées contrôlées ayant évalué les effets sur les marqueurs cardiométaboliques d’une substitution iso-énergétique du fructose ou des HFCS par du glucose ou du saccharose aboutit à des conclusions nuancées. À long terme, des effets délétères du fructose sur la santé apparaissent lorsque sa consommation excède 50 g/j. Le respect des recommandations (< 10 % de l’apport énergétique sous forme de sucres libres ce qui équivaut à 50 g/j) empêche d’atteindre ce niveau. En ne considérant que le saccharose, l’ingestion de fructose ne serait donc que de 25 g. En cas de dépassement lié principalement à la consommation de boissons sucrées (1 L apporte habituellement 120 g de saccharose soit 60 g de fructose) et à l’abus de confiserie, de pâtisserie et de produits contenant des HFCS, les effets sur la santé sont bien documentés. En revanche, le fructose des fruits entiers, associé aux fibres et à divers micro-nutriments, n’est pas considéré comme nocif. Par rapport au glucose, une augmentation iso-calorique de 30 % des apports énergétiques sous forme de fructose n’a que peu d’effets sur le poids, mais entraîne une élévation postprandiale des triglycé rides et des LDL, une augmentation de la lipogenèse hépatique et une diminution de la sensibilité à l’insuline. ∣ Impact des sucres ajoutés et libres De nombreuses études ont cherché à préciser le lien existant entre la consommation des sucres et diverses pathologies. La focale a été particulièrement mise sur la consommation de boissons sucrées, pourvoyeuses importantes de sucres libres, dont la consommation a explosé depuis les années 1980. Obésité La relation entre sucre et obésité chez l’enfant a été suggérée par plusieurs études observationnelles. Les études interventionnelles confirment le lien entre la consommation de boissons sucrées et la prise de poids. L’excès de prise de poids est proportionnel à la consommation de boissons sucrées, mais la responsabilité directe du sucre est difficile à établir, car la consommation de boissons sucrées est associée à des comportements favorables à la prise de poids (grignotage, consommation de produits transformés à forte densité énergétique, sédentarité). Les modifications de la consommation des boissons sucrées sont associées à des modifications du poids et de l’apport énergétique(15). Dans deux essais randomisés, la suppression des boissons sucrées est suivie d’une diminution du poids(16,17). Les faits sont moins bien établis chez l’adulte. Une métaanalyse a conclu que la variation des apports en sucres est associée à une vari tion synchrone du poids. Chaque verre de soda supplémentaire était associé à une augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) de +0,24 kg/m2 (p < 0,03) et le risque d’obésité était supérieur de 60 % à celui des non-consommateurs. Toutefois, la substitution isocalorique des sucres par d’autres glucides n’a pas affecté le poids corporel(18). Les mécanismes liant le sucre à la prise de poids restent débattus. Le fructose pourrait jouer un rôle crucial en induisant une lipogenèse de novo, une inflammation de bas grade et une résistance à l’insuline, mais, paradoxalement une consommation élevée de fruits, par nature riches en fructose, est associée à une bonne santé métabolique ! Le sujet est préoccupant aux États-Unis où l’augmentation de l’incidence de l’obésité est parallèle à celle de la consommation de boissons sucrées à haute teneur en fructose (HFCS). Il l’est devenu quelques décennies plus tard dans la vieille Europe quand les boissons sucrées se sont invitées à table et que l’incidence du surpoids et de l’obésité chez l’enfant s’est considérablement accrue. Dans une revue systématique d’études observationnelles, le lien significatif entre la consommation de boissons sucrées et l’obésité chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte disparaît après ajustement sur l’apport calorique et l’activité physique, ce qui suggère que ce n’est pas le produit sucré par lui-même ou l’appétence pour le sucre qui fait grossir, mais le surplus d’apports caloriques et le mode de vie associés à la consommation de produits sucrés(19). En définitive, la prise de poids observée chez les consommateurs de sucres ajoutés ou libres semble avant tout imputable à l’excès d’apport calorique, et non aux propriétés intrinsèques des sucres. Perturbations métaboliques et risque cardiovasculaire Dans les métaanalyses d’essais randomisés, les apports élevés en sucres libres sont associés à une augmentation des triglycérides, du cholestérol total, de la pression artérielle et d’autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires(20,21). Diabète L’existence d’une relation directe entre la consommation élevée de sucres libres et un risque accru de développer un diabète de type 2 (DT2) est encore débattue d’autant que les mécanismes biologiques qui sous-tendent cette association n’ont pas été élucidés. Les résultats des études écologiques sont en faveur d’une telle relation, mais les conclusions des études prospectives sont plus nuancées. Les boissons sucrées sont associées à un sur-risque de DT2 lorsque les forts consommateurs sont comparés aux faibles consommateurs. Une métaanalyse a conclu à un sur-risque de DT2 (RR = 1,20 [IC95% : 1,04-1,38]) lorsque la charge glycémique de l’alimentation était élevée(22). Les métaanalyses les plus récentes ne permettent pas d’affirmer un effet délétère direct des sucres ajoutés quant au risque de DT2, pas davantage pour le fructose que pour le saccharose ou le glucose(22). La consommation de glucose et de saccharose ne semble pas avoir d’effet sur la tolérance au glucose ou l’insulinorésistance. Dans une étude contrôlée comparant la consommation de saccharose et de HFCS, soit à hauteur de 8%, soit à hauteur de 30 % de la ration énergétique, il ne semble pas y avoir de majoration des facteurs de risque de diabète(23). En l’état, il est difficile d’affirmer que les sucres ajoutés, ou qu’une alimentation à indice glycémique élevé ou à forte charge glycémique, sont par eux-mêmes des facteurs de risque de DT2. Il est vraisemblable que les effets délétères des sucres libres ou d’une alimentation à forte charge glycémique sur le métabolisme glucosé sont en lien avec la prise de poids qu’ils génèrent. La réduction de l’apport en sucres libres est utile en cas de syndrome métabolique chez les sujets en surpoids et sédentaires, dans la mesure où elle induit une amélioration de la résistance à l’insuline et de l’hyperinsulinémie qui sont les déterminants majeurs de ce syndrome qui prédispose au diabète et accroît le risque car diovasculaire(24). En cas de diabète, la réduction de l’apport en sucres libres permet de limiter les glycémies postprandiales et d’améliorer le contrôle glycémique(25). Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une relation directe entre la consommation de sucre et l’incidence du DT1. Stéatohépatite non alcoolique (NASH) La consommation de boissons sucrées et plus particulièrement de fructose favorise le dépôt de graisses ectopiques, notamment dans le foie même lorsque le poids reste stable(26). La réduction de la consommation de fructose ou de sucre dans plusieurs essais cliniques a entraîné une diminution de la graisse intrahépatique. Dans une étude randomisée récente évaluant un régime pauvre en fructose iso-substitué par du glucose chez des sujets en surpoids ayant une stéatose, le contenu hépatique en graisses mesuré par spectroscopie par résonance magnétique a diminué significativement dans le groupe intervention(27). Troubles du comportement alimentaire Le sucre a été comparé à une drogue (une poudre blanche !) ; pourtant l’addiction au sucre n’est pas formellement démon-rée dans l’espèce humaine. Certes il peut être difficile d’interrompre la consommation de produits sucrés du fait d’une relative dépendance d’ordre hédonique pouvant être responsable de compulsions en raison d’un désir irrépressible de consommer ces produits. Pour autant, l’interruption de la consommation n’est pas à l’origine de manifestations cliniques de sevrage. Le sucre n’est ni toxique ni addictif au sens restrictif du terme bien que des données chez l’animal aient conduit à élaborer des hypothèses neurobiologiques compatibles avec une addiction(28). Références disponibles sur demande : biblio@axis-sante.com