Hypoglycémie nocturne chez le patient diabétique de type 2 - Quand les soupçonner, comment les évaluer et les éviter ?

Plus souvent associées au diabète de type 1, les hypoglycémies nocturnes sont cependant très fréquentes dans le diabète de type 2 (DT2) avec une prévalence estimée à 45 %(1). Dans une étude en vie réelle incluant 458 patients atteints de DT2, 62 % de la population rapportaient un épisode d’hypoglycémie dans l’année dont 36,7 % de survenues nocturnes avec 25,4 % de formes sévères(2). Ces épisodes nécessitant l’aide d’autrui sont associés à des événements indésirables aigus (convulsions, coma, chutes/fractures) et des conséquences à long terme (dysfonctionnements physiques et cognitifs). Ils augmentent aussi le risque d’événements cardiovasculaires majeurs et de mortalité toutes causes(3). Compte tenu de l’augmentation de la prévalence des hypoglycémies chez les personnes âgées, notamment nocturnes comme le corrobore une étude récente réalisée sur des sujets de 72 ans (55,8 %)(4), il convient par conséquent de rechercher ces complications et d’être particulièrement attentifs avec ces populations plus à risque.   Quels facteurs de risque ?   En dehors des médicaments connus pour cet effet indésirable (insulines, sulfamides, glinides)(5), l’âge, l’ancienneté du diabète, une HbA1c < 6,5 %, des antécédents d’hypoglycémies sévères et la présence de comorbidités (IRC, IHC, troubles cognitifs…) sont clairement identifiés comme des facteurs de risque majeurs(6). D’autres critères tels que des irrégularités alimentaires (prises moins importantes le soir, ramadan), un indice de masse corporelle bas, activités physiques tardives, consommation d’alcool sont autant de circonstances pouvant faciliter le développement d’hypoglycémies(6).   Comment soupçonner les hypoglycémies nocturnes ?   L’attention est naturellement attirée en présence de sulfamides et d’insulines lentes à fortes doses mais elle doit aussi l’être en cas de co-prescription de médicaments pouvant interagir avec les sulfamides ou y être apparentés (certains antibiotiques) ainsi qu’en cas de traitement par corticothérapie au long cours. Certains signes et symptômes sont aussi évocateurs d’hypoglycémie nocturne tels que mauvaise qualité du sommeil (agitation, cauchemars), sueurs, palpitations, tremblements, céphalées, nycturie(7). Un autre élément pouvant être un indice est une glycémie basse au réveil, et ce en contradiction avec l’effet Somogyi. Dans une étude rétrospective publiée en 2022 réalisée sur 2 600 patients atteints de DT2 et porteurs de CGM, aucune preuve ne supporte l’existence d’une hyperglycémie de rebond ; les résultats révélant qu’une glycémie à jeun < 3,9 mmol/L le matin était associée à un risque élevé d’hypoglycémie nocturne (figure)(8). Figure. Risque d’hypoglycémie nocturne selon laglycémie à jeun du matin.   Comment les diagnostiquer ?   En cas de soupçons nés de l’interrogatoire du patient et de son entourage, la mesure de la glycémie doit être proposée. Il ne faut donc pas hésiter à prescrire un lecteur de glycémie au patient DT2 sous sulfamide afin d’aller rechercher les preuves d’hypoglycémies nocturnes. La mesure de la glycémie pourra être réalisée une fois par semaine vers 2 ou 3 h du matin ou en cas de symptôme nocturne. La mise en place d’un CGM peut aussi être une solution.   Comment les prévenir ?   • Premièrement : bien choisir les traitements hypoglycémiants en : – privilégiant les classes thérapeutiques non hypoglycémiantes(5) ; – considérant chez les patients à risque cardiovasculaire, les agonistes GLP-1 et inhibiteur de SGLT2 qui ont fait preuve de leur efficacité et qui permettent d’intensifier le traitement sans risque d’hypoglycémie(5) ; – limitant les doses d’insuline ou en utilisant des analogues ultra-lents ; – envisageant la désescalade thérapeutique chez les sujets très fragiles.  • Deuxièmement : réévaluer les objectifs glycémiques avec comme repère : – glycémie au réveil : 1-1,50 g/L ; – glycémie au coucher : > 1,20 g/L en particulier chez les patients ayant des médicaments pouvant entraîner des hypoglycémies. • Troisièmement : continuer l'éducation thérapeutique : – expliquer les impacts de la consommation d’alcool ; – donner des conseils pour gérer les effets de l’activité physique en fin de journée ; – évoquer la mise à disposition de glucagon sous forme intra-nasale, plus facile d’utilisation en cas d’hypoglycémie sévère. D’après une communication du Dr Emmanuelle LECORNET-SOKOL (endocrinologue, Paris) lors d’une webémission en direct Avec le soutien institutionnel de Novo Nordisk