Médecine Générale et Télémédecine - DiabetoWise, un projet pilote pour optimiser la prise en charge du DT2

Le diabète concerne de nombreux patients [4 millions en France dont une majorité de diabétiques de type 2 (DT2)]. Trop de patients sont encore non diagnostiqués (20 %) ; l’âge moyen du diagnostic est de 65 ans. Les maladies cardiovasculaires (MCV) et la maladie rénale chronique (MRC**) diminuent significativement l’espérance de vie des diabétiques de type 2 à partir de 60 ans(2), -11 ans chez les hommes et -14 ans chez les femmes en cas de diabète et de MRC, et -14,4 ans chez les hommes et -15,7 ans chez les femmes en cas de diabète et de MCV. Soixante-quinze pourcents des décès sont liés aux événements cardiovasculaires. Le médecin généraliste est la pierre angulaire de la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2. La mise à disposition de nouvelles classes médicamenteuses — iSGLT2 et AR GLP-1, qui ont apporté la preuve de leur bénéfice métabolique, d’un bénéfice sur les événements CV, sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et sur la prévention du déclin de la fonction rénale —, et l’évolution des recommandations ont compliqué la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2(1). Afin d’évaluer l’ampleur de ces difficultés, le laboratoire Boehringer Ingelheim a pris l’initiative de réaliser une enquête auprès de 131 médecins généralistes qui ont répondu à un formulaire comportant 15 questions portant sur leurs pratiques concernant la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 dont certains résultats ont été présentés au congrès de la Société Francophone du Diabète en mars 2023(3).   Des difficultés d’adaptation des traitements en médecine générale(3)   Une majorité des médecins généralistes (65 %) connaissent les recommandations de 2013 de la HAS et 73 % les observent (figure 1). Si la prise de position de la SFD est connue, quant à elle, par 50 % des médecins généralistes, plus du quart (27 %) des médecins généralistes se fient simplement à leurs propres habitudes de prescriptions et 88% d'entre eux suivent la prise de position de la SFD de 2021 (figure 2). Si la metformine est majoritairement utilisée, les sulfamides restent fréquemment prescrits en monothérapie (37 % des médecins généralistes les utilisent chez 5% de leurs patients), « ceci s’explique par une approche essentiellement glucocentrée par les médecins généralistes ; aujourd’hui, même si un contrôle optimisé de l'équilibre glycémique est un prérequis, cette prise en charge du patient atteint de diabète de type 2 doit être individualisée en fonction de l’ensemble des facteurs de risque pour prévenir les complications micro- et macrovasculaires(1) », a rappelé le Pr Bruno Guerci (service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, Hôpital Brabois Adultes, CHRU de Nancy). Les nouvelles classes médicamenteuses, iDPP4 mais surtout AR GLP-1 et iSGLT2 sont peu prescrites, puisque respectivement, 28 %, 19 % et 12 % des médecins généralistes les prescrivent chez plus d’un malade sur cinq, « ce qui est relativement faible, eu égard de ce que l’on sait du risque cardiovasculaire de cette population de patients en France », a souligné le Pr B. Guerci. Des difficultés dans l’adaptation des traitements sont signalées dans 50 % des cas (figure 3) alors que le contact avec un diabétologue n’est établi que pour la moitié des médecins généralistes (figure 4). « Il existe une inadéquation entre le recours à l’avis d’un diabétologue et leurs difficultés de gestion des traitements antidiabétiques […] À l’évidence, la qualité de prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 qui est assurée par 90 % des médecins généralistes est largement perfectible comme le montrent les études observationnelles(3) », a indiqué le Pr Guerci.   DiabetoWise, une plateforme digitale de la start-up Sêmeia destinée à aider les médecins généralistes dans l’optimisation de la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2   Dans ce contexte et selon cette enquête, 70 % de médecins généralistes trouveraient utile une plateforme de télésurveillance et d’aide à la décision médicale (figure 5). Cette plateforme serait le plus profitable pour leurs patients sous insuline et en bithérapie. Fort de ces résultats, un comité scientifique multidisciplinaire avec le soutien institutionnel du laboratoire Boehringer Ingelheim a été à l'initiative d'un projet appelé DiabetoWise, qui consiste en l’établissement d’une plateforme destinée à aider les médecins généralistes dans l’optimisation de la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2. Ce projet pilote DiabetoWise est en cours de structuration, sous la coordination de Bruno Guerci et Patrice Darmon (service d’endocrinologie et métabolismes, hôpital de la Conception, CHU de Marseille). Il a pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients atteints de diabètes de type 2 par les médecins généralistes, en optimisant la cardio- et la néphroprotection comme recommandé dans la prise de position de la SFD 2021(1). Les médecins généralistes seront randomisés à l’aveugle par des infirmières de télésurveillance de l’équipe Sêmeia dans 2 groupes de traitements : un bras soins usuels et un bras soins optimisés. Trente-cinq médecins généralistes seront nécessaires pour constituer chaque groupe de patients ; 7 à 8 patients seront inclus par chaque médecin ; 508 patients sont nécessaires pour la puissance de l’étude. Les critères d’inclusion sont : patients adultes âgés d’au moins 18 ans, HbA1c ≥ 7 %, avec des comorbidités telles que : – atteinte rénale : IRC modérée (60 mL/min/1,73 m2 ≥ DFGe > 30 mL/min/1,73 m2) et/ou albuminurie positive (micro- ou macro-) ; – et/ou insuffisance cardiaque (critères à l’appréciation du médecin : cliniques, biologiques, échographiques) ; – et/ou MCVA établie : maladie des coronaires (IDM, angor avec preuve coronaire, sténose de coronaire, carotide ou a. périphérique > 50 %), maladies cérébro-vasculaires (AVC ischémique, AIT, sténose carotidienne), AOMI (ATCD de revascularisation, amputation ou claudication avec preuve d’imagerie d’origine vasculaire). Parmi les critères d’exclusion, citons les patients déjà sous une bithérapie par iSGLT2 et AR GLP-1, sous Freestyle, déjà suivis par un diabétologue référent (dernière visite dans les 2 ans), en IRC terminale (DFGe < 15 mL/min/1,73 m2). DiabetoWise a reçu le soutien de la SFD, de la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF) et a été réalisé avec la participation d’un patient expert de la Fédération française des Diabétiques. Ce projet s'articulera autour de deux piliers : 1/ Mise à disposition d’un outil d’optimisation de la prise en charge entre médecins généralistes et diabétologues Avis médical sur la prise en charge via : – suivi des patients par télésurveillance ; – accompagnement de la prise en charge ; – téléexpertise en cas de besoin. L’ensemble sera coordonné par des infirmières. 2/ Évaluation de l’outil sur l’impact de la prise en charge Étude pilote de 1 an : – 7 à 8 patients atteints de diabète de type 2 avec IC et/ou MRC et/ou MCVA et une HbA1c ≥ 7 % ; – 1 fiche d’inclusion et de fin d’étude à remplir ; – 1 compte-rendu tous les 3 mois pour tous les patients inclus. L’ensemble sera rémunéré. DiabetoWise démontrera sans aucun doute l’efficacité de la télésurveillance dans la fluidification du parcours de soins des patients de diabète de type 2 et l’optimisation de leur prise en charge. À suivre donc !   Figures 1 à 5. Cinq Q/R de l'enquête déclarative de 131 MG sur leurs pratiques de prise en charge thérapeutique du DT2.   *Données internes Boehringer Ingelheim, résultats au 11/07/2022 **Insuffisance rénale modérée : eGFR compris entre 30 mL/min/1,73 m2 et 59 mL/min/1,73 m2.   D’après la communication orale de Bruno Guerci et du e.poster de Patrice Darmon dans le cadre du congrès de la SFD Avec le soutien institutionnel de