La téléconsultation : la grande gagnante de l’épidémie de Covid

La téléconsultation médicale est une consultation à distance d’un patient par un médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste. Tout médecin peut avoir recours à ce dispositif, en France et dans les DOM-TOM, quels que soient son secteur et sa spécialité. La téléconsultation a été mise en place pour faciliter l’accès aux soins à tous les assurés mais aussi améliorer le système de santé français dans son ensemble. Cette nouvelle voie permet aux habitants des zones rurales où les professionnels de santé sont peu nombreux de pouvoir consulter sans attendre et sans faire des kilomètres (figure 1). Figure 1. Principe d’organisation et de fonctionnement de la téléconsultation. Depuis le 15 septembre 2018, les actes de téléconsultation sont pris en charge dans les mêmes conditions que les consultations physiques, soit 25 € pour une consultation avec un médecin généraliste et 30 € avec un médecin spécialiste. Les professionnels de santé peuvent par ailleurs toucher une aide complémentaire de 525 € pour s’équiper sur le plan technique. Malgré tout, la France est en retard dans la mise en place et le développement de la TLC. La Suède est l’un des pays européens les plus avancés sur l’usage de la téléconsultation, avec 6 % des actes médicaux effectués par TLC. Si la tendance se confirme en France, la pratique de la téléconsultation représenterait près de 450 000 consultations par an. Dans ses prévisions initiales, l’État français avait tablé sur 500 000 actes de téléconsultation en 2019 puis 1 million en 2020. C’était sans compter sur la survenue de la pandémie de Covid-19 et sur les changements radicaux qu’elle engendre sur notre mode d’exercice de la médecine. Ce que la pandémie de Covid-19 a changé dans la consommation de soins et le développement de la téléconsultation La crise de la Covid-19 a alimenté une inquiétude, exprimée par les professionnels de santé tant libéraux qu’hospitaliers, mais aussi par le chef de l’État dans son allocution du 13 avril 2020, concernant le recours aux soins médicaux hors-Covid. La plateforme Doctolib a évalué la baisse de fréquentation des cabinets auprès des 35 000 médecins et plus globalement des 125 000 professionnels de santé (PDS) qui utilisent ce site médical. L’activité des médecins généralistes a chuté de 44 % et celle des médecins spécialistes de 71 % entre janvier et avril 2020. La baisse est encore plus marquée chez les autres professionnels de santé (PDS), en particulier les chirurgiens-dentistes (- 95 %), les masseurs-kinésithérapeutes (- 96 %) et les podologues (- 96 %). Si la baisse d’activité chez les médecins s’explique clairement par l’hésitation des patients à consulter dans la période de pandémie, la situation observée chez les chirurgiens-dentistes, les masseurs- kinésithérapeutes et les podologues est différente : elle traduit la fermeture pure et simple des cabinets. Le nombre de rendez-vous médicaux pris sur Doctolib par les patients a baissé de 66 % dans la même période. Ce recul s’explique par un phénomène massif de renoncement aux soins de la part des patients. Interrogés mi-avril, plus d’un tiers des patients utilisateurs de Doctolib (35 %) déclarent avoir renoncé au moins une fois à consulter depuis le début de l’épidémie. Parmi les raisons invoquées, ils sont 38 % à citer la peur d’être contaminés, 28 % la crainte de déranger leur médecin et 17 % la fermeture du cabinet. Pourtant, ce renoncement aux soins est probablement infondé. Le cabinet médical est moins dangereux que le supermarché ou que la boulangerie parce que les locaux sont aménagés, désinfectés, que le PDS possède un masque et/ou l’ensemble de l’équipement de protection adéquat et du matériel stérile ou à usage unique. Ainsi, dans un message urgent adressé aux professionnels de santé le 8 avril dernier, Jérôme Salomon, le Directeur général de la Santé insistait : « Il est important que le médecin traitant ou le médecin spécialiste correspondant habituel prenne contact avec les patients atteints de pathologie chronique les plus fragiles pour détecter un risque de décompensation de la pathologie ». Fort de ce constat, depuis le début de l’épidémie, plusieurs plateformes comme celle conçue par Consulib, ont ainsi proposé gratuitement leurs solutions de télémédecine aux médecins et aux hôpitaux. Un médecin généraliste réaliserait aujourd’hui 46 % de consultations de plus qu’un médecin généraliste qui ne propose pas ce service de TLC. Au niveau national, le nombre de consultations vidéo a explosé. Durant la semaine du 30 mars au 5 avril, 936 000 téléconsultations ont été facturées à l’Assurance Maladie, contre moins de 10 000 par semaine au début du mois de mars. Dans le même temps, au cours des deux premières semaines de confinement (semaines 12 et 13), une très forte délivrance de traitements pour des maladies chroniques a été observée. La surconsommation a été de + 20 % pour les médicaments cardiovasculaires en semaine 12 et de + 40 % pour les médicaments du diabète. Sur la même semaine, une surconsommation de + 31,8 % des antidiabétiques et de + 32,5 % pour les statines a été relevée. En semaine 12, près de 600 000 personnes de plus se sont rendus en pharmacie pour la délivrance d’un antihypertenseur, et 470 000 en semaine 13. Pour les antidiabétiques, les chiffres ont atteint environ 230 000 en semaine 12 et 175 000 en semaine 13. Des chiffres évocateurs d’une inquiétude de la part des patients quant à la possibilité de recourir à des soins dans les semaines qui allaient suivre le début du confinement. Les patients face à l’usage de la téléconsultation : entre intérêts et doutes légitimes Les patients français sont conscients de l’intérêt que représente la TLC pour faciliter l’accès aux soins, mais prudents quant à la qualité de la prise en charge par rapport à une consultation physique. Après 18 mois de mise en place et de prise en charge par l’Assurance Maladie de la TLC, le sondage réalisé en janvier 2020 par l’institut Harris Interactive(1) pour le compte de l’un des acteurs de cette nouvelle pratique « à distance » de la médecine, révèle qu’une très large majorité des Français connaissent l’existence et les grandes lignes de fonctionnement : 89 % savent que ces consultations sont réalisées par de « vrais » médecins, diplômés et agréés par l’Ordre des médecins, 78 % que ces téléconsultations sont remboursées par la Sécurité sociale et 76 % qu’elles permettent de se faire délivrer une ordonnance. Les personnes interrogées déclarent également que la téléconsultation permet de consulter un médecin plus facilement (83 %), de lutter contre les problèmes de démographie médicale et les déserts médicaux (78 %) et de désengorger les services d’urgence des hôpitaux (77 %). Cependant, si les raisons de recourir à ce mode de consultation sont en priorité la possibilité de renouveler une ordonnance (78 %), d’obtenir un conseil médical (77 %) ou de traiter un problème de santé sans gravité (70 %), les Français sont plus réservés dans le cas de besoins plus graves, et moins de la moitié d’entre eux envisagent de recourir à la téléconsultation dans le cas d’un enfant malade ou seulement 28 % dans le cas de problèmes de santé jugés sérieux. D’une façon générale, les Français ne sont pas majoritairement prêts à abandonner la relation directe et physique avec leur médecin. Même en l’absence de leur médecin traitant, 57 % affirment préférer choisir un autre praticien pour une consultation dans son cabinet plutôt qu’une téléconsultation. Enfin, un Français sur deux considère que le frein majeur qui les empêche de franchir le pas vers la téléconsultation reste l’impossibilité de se faire ausculter par le médecin. Il y a le besoin d’avoir un contact direct avec le praticien mais aussi la crainte d’être moins bien pris en charge, élément bloquant pour 30 % des sondés. Contours réglementaires de la téléconsultation : des bases solides La téléconsultation constitue un des piliers de la télémédecine en diabétologie. Plus largement, la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins) définit à l’article L. 6316-1 que les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication relèvent de la télémédecine. Celle-ci comporte plusieurs entités : la téléconsultation ou TLC (relevant d’une action synchrone), la téléexpertise, la télésurveillance ou TLS (relevant d’une communication synchrone) avec disponibilité à tout instant pour l’équipe soignante autorisée de disposer de données transmises automatiquement par le patient, la téléassistance (comme pour le suivi du pied diabétique avec assistance à distance d’un PDS), et enfin la régulation médicale (Centre 15) (Pierre Simon et Dominique Acker, novembre 2008. JORF n° 0245 du 21 octobre 2010 ; n°13, Décret n° 2010- 1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine). Le diabète fait partie depuis 2011 des 5 priorités nationales de déploiement de la télémédecine. Certaines obligations relatives au décret concernant la télémédecine sont à souligner (tableau 1) : nécessité d’un consentement libre et éclairé de la personne, respect du secret professionnel, authentification forte des professionnels de santé, identification des patients, traçabilité et archivage des données (Lois n° 1577-2002 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale et n°2004- 810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie. Art. L.4011-1 à L.4011-3 du code de la santé publique, protocole dérogatoire soumis à l’autorisation de l’ARS, sur avis conforme de la HAS). Au-delà des aspects réglementaires, plusieurs bénéfices sont attendus avec la TLC, en particulier la motivation du patient afin d’améliorer son observance et l’aide à la prise de décision, l’efficacité pour améliorer le contrôle glycémique, l’organisation pour augmenter la disponibilité des médecins, la sécurité pour permettre une traçabilité des soins et l’économie afin de réduire ou de maîtriser les coûts de prise en charge. Les téléconsultations sont également encadrées par un texte de loi et un cahier des charges paru au Journal Officiel le 5 mai 2016 : pas d’auto-prescription de la TLC, obtention du consentement du patient, prescription par le médecin traitant en lien avec l’ALD, rédaction et transmission d’un compte-rendu. La prise en charge est de 28 euros par consultation dans la limite de 3 consultations par patient, par an et par professionnel de santé réalisant la téléconsultation, soit un total de 84 euros pour l’IDE ou pour le médecin selon l’organisation de soins mise en place et l’existence ou non d’une délégation de tâches(2). En un an, ce sont plus de 60 000 téléconsultations qui ont été transmises à l’assurance maladie par les médecins en vue d’une prise en charge. Selon les données transmises par la CNAM, les médecins généralistes sont ceux qui ont le plus recours à la téléconsultation. Au niveau des patients, ce sont les plus jeunes qui se laissent séduire par ce nouveau format. On remarque également qu’une fois la première téléconsultation effectuée, le patient n’hésite pas à refaire appel à ce dispositif. Prérequis à l’utilisation d’une plateforme de téléconsultation Il n’est pas toujours facile pour les patients de savoir sur quelle plateforme se rendre pour profiter d’une prise en charge de qualité et pour être remboursé par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Les critères ou prérequis nécessaires concernent le respect du parcours de soins coordonnés, à savoir une consultation physique avec le médecin durant les 12 mois qui précèdent la téléconsultation. C’est ce dernier point qui peut poser problème pour être remboursé d’une téléconsultation. C’est pourquoi certaines plateformes n’affichent l’option téléconsultation que lorsque le patient a déjà consulté une fois le médecin. D’autres plateformes jouent sur les dérogations possibles comme les cas médicaux considérés comme urgents, l’indisponibilité du médecin traitant dans un délai raisonnable. Aucun label n’est alors accordé par la Sécurité sociale qui effectue un contrôle a posteriori des conditions de la téléconsultation. C’est au patient de s’assurer qu’il remplit bien les critères de prise en charge. Enfin, certaines plateformes sont conçues pour les médecins. Ce sont eux qui prennent l’initiative de la téléconsultation et non le patient. C’est notamment le cas de la plateforme Consulib. La prise en charge est donc assurée puisque le patient et le médecin sont déjà en contact. Récentes modifications réglementaires et financières à la téléconsultation à l’heure de la Covid-19 Les conditions et tarifs de la téléconsultation et de la téléexpertise ont été définis en juin 2018 par un avenant à la convention médicale. Mais la crise sanitaire de la Covid-19 a entraîné une révision des conditions de prise en charge, notamment pour encourager son utilisation, la téléconsultation étant par essence un excellent moyen de limiter les contacts et les déplacements pour les patients considérés comme les plus fragiles. Ainsi, pour ralentir la propagation de Covid-19 et désengorger les établissements de santé, la télémédecine est aujourd’hui largement encouragée. Pour permettre son accès à plus de Français et lever les freins à son utilisation, les conditions de la téléconsultation ont été assouplies au mois de mars 2020 en complément de celles déjà entérinées depuis 2018 (tableau 2) : – il n’est plus nécessaire d’avoir consulté le praticien dans les 12 mois précédant la téléconsultation pour être remboursé ; – le patient peut consulter n’importe quel médecin, même s’il n’a pas eu de rendez-vous physique avec lui au préalable ; – depuis le 18 mars, la téléconsultation est prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, en tiers-payant. Le patient n’a donc rien à débourser pour utiliser ce service, alors qu’avant cette période, la TLC n’était prise en charge qu’à 70 %. En pratique, quelles sont les plateformes de téléconsultation disponibles ? Afin d’accompagner les professionnels et établissements sanitaires et médico-sociaux dans leurs choix d’outils numériques pertinents dans la lutte contre l’épidémie, le ministère des Solidarités et de la Santé a établi dans l’urgence un référencement des solutions disponibles(3) qui permettent de réaliser un suivi à distance (cas de la TLC), de fluidifier la coordination entre différents professionnels de santé ou de faciliter la gestion d’un établissement. Ces solutions numériques recouvrent tout aussi bien des logiciels, des plateformes, des accès web, des applications spécifiques permettant un acte médical ou une activité de soins à distance, mais doivent toutes respecter certains prérequis. On en dénombre à ce jour une cinquantaine (tableau 3). Plus spécifiquement au domaine du diabète, depuis le 23 mars 2020, la plateforme MyDiabby, application de e-santé répertoriée comme outil de TLS, s’est adaptée pour ajouter une fonction TLC. Plus généralement, Pulsy accompagne les professionnels de santé du Grand-Est dans le déploiement des solutions de télémédecine, avec l’appui de l’ARS Grand-Est. Plus de 2 000 téléconsultations ont d’ailleurs été réalisées depuis le 16 mars avec la solution Odys Web, soit une moyenne de 170 téléconsultations par jour avec une progression exponentielle quotidienne (figure 2a et 2b). Figure 2a. Téléconsultation avec la plateforme Pulsy : planification des rendez-vous, et historique de l’agenda. Figure 2b. Téléconsultation par Pulsy : mise en situation réelle. La téléconsultation appliquée au patient diabétique : pour qui et comment ? Pas si simple de répondre à cette question, car même si certaines catégories de patients semblent relever plus que d’autres de cette modalité d’exercice, le choix de la TLC est souvent une décision individuelle, entre le patient et le médecin, après acceptation du patient avant tout. Quelques évidences pourtant : • Pour le patient dont l’examen clinique n’est pas une priorité, donc s’il n’y a pas de point d’appel particulier, et que la consultation porte avant tout sur une aide à l’adaptation de son traitement, la TLC est une opportunité. C’est le cas des patients sous insuline, en schéma basal uniquement pour les patients diabétiques de type 2 (DT2), mais surtout en multi-injections ou sous pompe à insuline couplée ou non à un capteur chez des patients diabétiques de type 1 (DT1). L’utilisation d’outils connectés de surveillance et de traitement du diabète est une réelle valeur ajoutée à la TLC. • Pour le patient DT2 sous comprimés seuls et/ou injections d’agonistes du récepteur au GLP1, l’objectif est souvent de vérifier le maintien des mesures d’hygiène de vie, la persistance et l’observance au traitement, l’identification des éventuels effets secondaires et barrières à la poursuite du traitement. La TLC a alors du sens en s’appuyant dans le même temps sur une biologie récente incluant une valeur d’HbA1c. • Pour les patients en SSR (soins de suite et de réadaptation) ou EHPAD, que ce soit sous la forme d’une TLC ou d’un acte complémentaire de TLS. L’objectif est d’éviter des déplacements complexes, onéreux et sources d’inquiétude pour le patient : une tierce personne ou un aidant familial peut apporter également une aide précieuse au cours de la TLC. • Les patients en pleine activité salariale, souhaitant limiter les déplacements en cabinet de ville ou à l’hôpital, les attentes parfois prolongées en consultation présentielle, et les retards possibles des PDS dans leur programme de consultations. Il y a alors possibilité de réaliser une TLC sur le lieu de travail du fait d’horaire bien défini, ou de chez eux s’ils sont en télétravail : moins de perte de productivité, moins de jours de congé ou de RTT à poser, moins d’attente, meilleure rentabilité. Les patients les plus connectés avec des outils performants de surveillance du glucose et de suivi du traitement sont de très bons candidats. Une préparation en amont pour gérer au mieux ce temps de téléconsultation La téléconsultation est un moment privilégié d’échanges entre le patient et le médecin, au même titre qu’une consultation en présentiel. Pourtant, une préparation et une anticipation sont souvent indispensables pour réussir une TLC de qualité. • Vérification de la qualité de la connexion internet, notamment pour le patient amené à téléconsulter dans des régions parfois mal couvertes en termes de réseau. • Rigueur dans les respects des horaires car, selon les applications de TLC, le créneau horaire n’est pas « élastique », et il n’est pas possible d’entrer en TLC au-delà d’un horaire prédéfini. La durée de la TLC est également déterminée à l’avance et oblige à respecter un certain cadencement dans le suivi de l’agenda des TLC. • Informer le patient de ce rendez- vous et le préparer en indiquant à ce dernier (lors de la convocation, de l’appel d’une secrétaire ou d’un autre professionnel de santé, d’une infirmière en pratique avancée) les éléments dont il devra se munir pour rendre la consultation fluide et efficace. • Recevoir préalablement à la TLC, les éléments essentiels du dossier du patient tels que son ordonnance, la lettre de son médecin généraliste lorsqu’il s’agit d’une TLC auprès d’un spécialiste et les résultats de son dernier bilan biologique. La lecture par le patient lui-même de ces documents rend la TLC difficile et consommatrice de temps. Ce travail peut être réalisé par une infirmière hospitalière ou une secrétaire médicale. • Au cours de la TLC, il faut pour certaines plateformes avoir déjà préparé des documents à transmettre au patient car l’envoi ne peut s’effectuer que dans le laps de temps consacré à la TLC, pas avant ni au-delà. De plus certaines plateformes n’acceptent que certains formats de documents en pièces attachées type PDF, PNG, JPEG, pour des raisons évidentes de sécurité et d’impossibilité de modifier les données transmises. • La TLC ne permet pas toujours de répondre à certaines questions que poserait le patient et d’évaluer une composante clinique essentielle. Néanmoins, des informations médicales peuvent être recueillies de manière déclarative, comme le poids ou l’automesure tensionnelle, d’ailleurs préférée à une prise en cabinet de ville ou à l’hôpital où l’effet blouse blanche est classiquement observé. En revanche, un examen minutieux des pieds, l’évaluation de la sévérité d’une plaie chez un patient diabétique, la quantification d’une douleur de neuropathie hyperalgique se révèle compliquée en l’absence d’examen physique du patient. • Une synthèse et un compte rendu médical sont nécessaires à la valorisation de la téléconsultation quel que soit le dossier patient informatisé utilisé par le PDS. • Par ailleurs, les outils connectés (capteurs de glucose et applications de téléchargement de données, stylos connectés, pompes à insuline connectées, programme de renutrition, outils de comptage calorique) permettent de disposer le plus souvent d’une somme considérable d’informations pour suivre un patient diabétique à distance, même ceux bénéficiant de traitements complexes et intensifs. Bénéficier de toutes ces données en amont est essentiel. Cela implique une démarche active du patient, des PDS comme les prestataires de service impliqués dans la prise en charge des patients sous pompes à insuline ou nutrition entérale/parentérale. Ces outils connectés rentrent aussi dans le cadre de la télémédecine par l’intermédiaire d’une facturation de l’acte de télésurveillance pour les patients diabétiques. Cet aspect de la TLS s’inscrit en particulier dans le cadre du programme ETAPES avec des critères d’inclusion qui répondent à un cahier des charges précis et récemment publié(4). Conclusion La télémédecine bénéficiait déjà de textes réglementaires et d’une mise en pratique. La crise sanitaire de la COVID-19 a bousculé toutes nos pratiques actuelles et sans doute futures, et joue un rôle évident d’accélérateur du développement de la téléconsultation en France. Les outils existent, plus ou moins performants. Les PDS doivent également s’approprier au mieux ce nouveau mode d’exercice et se convaincre, comme convaincre les patients, de l’utilité et de l’efficience de cette pratique médicale. Un bilan et une réelle évaluation à court et moyen termes seront nécessaires, pour vérifier que la téléconsultation pallie le risque de perte de suivi de patients atteints de maladies chroniques, et notamment pour les patients diabétiques. Il faudra également évaluer qu’elle apporte une vraie réponse dans le parcours de soins du patient, en favorisant les échanges entre les différents PDS avec le patient au cœur de ce système de soins. Enfin, malgré les avantages de la TLC, celle-ci ne répond à tous les problèmes médicaux posés par le patient, loin s’en faut, en particulier lorsqu’un plateau technique est nécessaire pour diagnostiquer et/ou traiter certains patients ou formes de pathologies. Il faut de toute évidence considérer ce mode d’exercice de la médecine comme un outil supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique du médecin comme du patient.