MiniMedTM 780G : des innovations qui améliorent les résultats cliniques et la qualité de vie

∣ Initiation au système MiniMedTM 780G Le système MiniMedTM 780G est une boucle semi-fermée associée au capteur GuardianTM Sensor 3 et au transmetteur GuardianTM Link 3. Doté de la technologie SmartGuardTM, ce système va permettre d’automatiser l’administration d’insuline basale en continu, en se basant sur les données mesurées par le capteur. La boucle semi-fermée répond aux objectifs suivants : améliorer l’équilibre glycémique et diminuer la charge mentale liée à la pathologie puisque certaines décisions seront prises par l’algorithme présent dans le système. La pompe fonctionne à ce jour avec le capteur GuardianTM Sensor 3 qui nécessite une calibration régulière (au minimum toutes les 12 heures). Une nouvelle génération de capteur GuardianTM 4 est attendue et ne nécessitera pas de calibration. Pour continuer à améliorer le quotidien des patients, le système MiniMedTM 780G peut être associé au nouveau cathéter Extended qui est porté jusqu’à 7 jours. L’insertion de ce cathéter est plus facile et il est possible de changer le réservoir au cours des 7 jours en fonction des besoins en insuline du patient. L’algorithme module le débit de base ; il diminue ou interrompt le débit d’insuline en prévision d’une hypoglycémie, et l’augmente en prévision d’une hyperglycémie. Cet ajustement du débit d’insuline basale se fait automatiquement toutes les 5 minutes. Lorsque la glycémie est > 120 mg/dL, des micro-bolus peuvent être administrés pour maintenir la glycémie dans l’objectif cible déterminé (autocorrection). L’insuline prandiale est calculée en fonction des grammes de glucides annoncés. En mode « activité physique », la cible 150 mg/dL est prévue. Trois critères sont personnalisables par l’équipe médicale : la cible glycémique (100-120 mg/dL) ; la durée d’action de l’insuline (2-8 h) ; les ratios insuline/glucides (1-200 g/U) pour les repas. la sensibilité à l’insuline, le débit de base et la dose quotidienne totale (DTQ) seront déterminés automatiquement par l’algorithme. ∣ Les compétences à acquérir La mise en place de la boucle semifermée nécessite l’acquisition de certaines compétences, telles que l’insulinothérapie fonctionnelle dont le comptage de glucides, l’apprentissage de l’utilisation de la pompe à insuline, de son capteur et l’interprétation des données. Tous ces éléments sont détaillés dans le texte des Recommandations d’experts du groupe de travail télémédecine et technologies innovantes de la Société francophone du diabète(1). ∣ Données d’utilisation du système MiniMedTM 780G Deux études cliniques ont évalué le système MiniMedTM 780G : une étude pivot(2) chez 157 patients d’une durée de 90 jours et une étude randomisée chez 59 patients(3) suivis durant 2 x 4 semaines. Ces deux études montrent une amélioration du temps passé dans la cible (TIR). Dans l’étude randomisée(3) le TIR a augmenté de 12,5 %, les temps passés en hyperglycémie (TAR) et en hypoglycémie (TBR) ont diminué de 12,1 % et 0,4 % respectivement, comparativement au groupe témoin (arrêt avant hypoglycémie uniquement). Une étude en vie réelle a été publiée récemment(4) ; elle analyse les résultats obtenus chez 4 120 patients (Europe, Qatar et Afrique du Sud) traités par le système MiniMedTM 780G et suivis pendant 54 ± 32 jours. Le TIR moyen de cette cohorte était de 76,2 % ; une amélioration du TIR a été observée chez les patients dont les données étaient disponibles avant la mise en place du système. Des données d’utilisation en vie réelle en France sont attendues avec l’étude prospective EQOL, sur des critères d’efficacité et de qualité de vie (Pr Kessler, Strasbourg) et l’étude rétrospective 780G Real Life sur des critères d’efficacité et de sécurité (Dr Lablanche, Grenoble) chez 306 et 150 patients respectivement. Il existe aussi des données de qualité de vie qui montrent une diminution de la peur des hypoglycémies, une amélioration du sommeil et une satisfaction globale(5). ∣ Premiers pas vers l’autonomie La mise en place du système en boucle semi-fermée doit être précédée d’une période d’échanges avec le patient pour qu’il exprime ses attentes, vérifier ses acquis (insulinothérapie fonctionnelle, pompe) afin de déterminer le meilleur système répondant à ses besoins. Vient ensuite le temps de l’éducation du patient au système. Un accompagnement sera nécessaire, surtout les premiers mois, avec un télé-accompagnement si possible : visio-consultation avec partage des données, télésurveillance avec une infirmière de pratique avancée. La télésurveillance permet d’améliorer le suivi des indicateurs (GMI, TIR, etc.), d’évaluer l’adhésion au système, les difficultés techniques éventuelles. Les patients considèrent que la boucle semi-fermée leur a « changé la vie » en allégeant leur charge mentale. ∣ Le système MiniMedTM 780G en pédiatrie Pour que la mise en place de la boucle semi-fermée soit un succès chez l’enfant, il faut que le patient et la famille soient en confiance, ce qui sous-entend l’acquisition des connaissances du système. Ce processus nécessite une équipe pluridisciplinaire organisée et formée et un programme d’éducation thérapeutique. Les centres initiateurs forment les patients et organisent des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Tous les patients ne sont pas éligibles au système : l’enfant doit être âgé de plus de 7 ans et porteur d’une pompe à insuline depuis plus de 6 mois. Les indications en pédiatrie sont assez larges : selon les objectifs ISPAD(6) (les objectifs d’HbA1c ne sont pas complètement fixes mais fonction de l’âge de l’enfant et du risque hypoglycémique) et le consensus international(7) (objectifs métaboliques et/ou de qualité de vie non atteints). D’après l’expérience de l’équipe de l’hôpital Necker, les principales indications de prescription du système MiniMedTM 780G sont : – profil nocturne difficilement reproductible malgré un traitement bien conduit, à l’origine d’une qualité de vie altérée ; – objectif d’HbA1c non atteint + temps sous la cible (TBR) élevé : importante variabilité glycémique avec un problème d’hypoglycémie malgré un traitement bien conduit, et un système d’alerte hypoglycémie ; – objectif d’HbA1c non atteint + temps au-dessus de la cible (TAR) élevé, témoignant d’un contrôle postprandial difficile malgré une bonne pratique de l’insulinothérapie fonctionnelle et une pompe à insuline ; – objectif d’HbA1c non atteint + TIR non atteint d’où une charge mentale du DT1 importante. Les 3 premiers jours d’utilisation de la boucle semi-fermée sont fondamentaux : le TIR doit dépasser 70 % pour qu’il y ait une adhésion importante au système. Quelques réglages initiaux seront nécessaires en pédiatrie, afin de supprimer les hypoglycémies nocturnes. Il faut donc bien choisir la cible, de préférence 120 mg/dL chez les < 10 ans et 100 mg/dL chez les > 10 ans, avec une durée de l’insuline active de 3 heures ; le ratio du dîner doit être optimisé, car les enfants ont tendance à avoir une glycémie qui monte physiologiquement en début de nuit. Un autre objectif est de prévenir les hypoglycémies liées à l’effort, y compris pendant les récréations. Renforcer l’insulinothérapie fonctionnelle permet d’optimiser l’équilibre glycémique ; l’enfant doit savoir compter les glucides et apprécier le contenu de son assiette. Il ne faut pas se focaliser uniquement sur le TIR, qui peut cacher des hypoglycémies et des hyperglycémies, il faut donc continuer à faire des HbA1c. On regardera le temps de port du capteur, d’activation du SmartGuardTM, la glycémie moyenne du capteur et le pourcentage de l’insuline basale et bolus. Il n’y a jamais d’urgence à mettre un patient sous boucle semi-fermée. La sécurité prime, d’où l’importance d’une prise en charge 24 h/24. Si les premiers jours et semaines sont cruciaux pour l’adaptation au système, il y aura encore des adaptations à réaliser au cours des premiers mois. La vigilance est toujours de mise, même si le contrôle métabolique est excellent : une acidocétose, une hypoglycémie sévère sont toujours à craindre et, de gros défauts d’observance peuvent conduire à une fausse impression de sécurité. La boucle semi-fermée chez l’enfant doit toujours être un succès et il faut s’en donner les moyens. Grâce à ses innovations techniques, le système MiniMedTM 780G concilie une amélioration de l’équilibre glycémique dans le cadre de la boucle semi-fermée et une plus grande autonomie du patient. Les bénéfices en qualité de vie se traduisent par un allègement de la charge de la maladie. D’après un symposium réalisé avec la collaboration du laboratoire Medtronic et la participation de H. Hanaire, E. Sonnet, A. Sola et J. Beltrand SFD 2022