Tout se joue dès les premiers mois !

Néanmoins, les conclusions des CVOT ne peuvent s’appliquer simplement à l’ensemble de nos patients suivis en ambulatoire ou en milieu hospitalier car la représentativité ou transposabilité des données d’essais randomisés apparaît faible. Nous disposons aujourd’hui de données de vraie vie, ou de vie réelle (Real World Evidence, RWE), qui constituent une source particulièrement riche d’enseignement complémentaire aux CVOT, permettant de mieux comprendre l’usage des traitements en pratique clinique quotidienne. Ces données permettent d’observer comment sont réellement prescrites les molécules, selon les indications et remboursements en vigueur, explorer les interactions médicamenteuses, l’utilisation de doses différentes selon les patients, suivre les données de pharmacovigilance, mais aussi analyser l’efficacité et la tolérance des molécules auprès de populations non recrutées dans les essais randomisés, et enfin approcher les comportements des patients en termes d’observance et de persistance aux traitements prescrits. Sécurité et protection cardio-rénale des AR GLP-1 et iSGLT2 ont bien été confirmées par ces études RWE, mais les taux de persistance chez ces patients ne dépassent guère les 60 % deux années après l’initiation de ces traitements. Constat d’échec des pratiques cliniques ? Ces chiffres sont néanmoins en nette amélioration d’après des études récentes concernant les AR GLP-1, sans doute, en raison d’une meilleure connaissance des effets de ces molécules et des cibles thérapeutiques, de pharmacocinétiques plus adaptées et de dispositifs d’injection mieux acceptés, et d’une plus grande confiance de la part des patients, enfin d’une moindre crainte d’effets secondaires pour les iSGLT2 suite aux données des RWE. Les attentes des patients en termes de résultats cliniques et biologiques dans les premiers mois d’usage influent aussi indéniablement sur le taux de persistance et d’observance au traitement. Malgré tout, le taux d’imprégnation des traitements protecteurs cardiaques et rénaux est bien inférieur à ce que nous pourrions en attendre, comme l’a montré l’étude CAPTURE et son analyse spécifique en France où 20 à 25 % des patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, recevaient une molécule reconnue pour prévenir la récidive d’un événement clinique d’importance. Il reste cependant à mieux identifier les patients à risque d’insuffisance cardiaque ou de déclin rapide de la filtration glomérulaire, afin d’intervenir plus tôt, et à mettre en place des parcours de soins pluridisciplinaires mieux fléchés pour une prise en charge optimale des patients selon leur statut clinique et leurs complications associées. Ce travail a déjà débuté, mais il doit s’intensifier et s’organiser pour aboutir également à une reconnaissance de forfaits économiques spécifiques selon la typologie des patients que nous accompagnons dans leur maladie chronique. C’est le défi de demain pour appliquer au mieux les preuves apportées par la science médicale.