Risque cardio-rénal et mortalité associés au diabète de type 2 : nouvelles données sur l’impact de l’âge

Âge au diagnostic du diabète Au diagnostic, l’âge médian des patients est de 55 ans(11). Le diabète est le plus souvent découvert à l’occasion d’un dépistage (67 % des cas) ou de symptômes évocateurs (18 %), mais aussi, chez 15 % des patients, lors de la découverte d’une complication déjà constituée, cardiovasculaire ou rénale notamment(3,11). Une étude récente de Santé Publique France a permis d’estimer qu’en 2017, la prévalence du diabète de type 2 traité au-delà de 45 ans était de 12,1 % chez les hommes et 8,4 % chez les femmes, soit un total de 3 144 225 patients(12). L’étude a également montré une augmentation de prévalence depuis 2010, de +0,9 %/an chez les hommes et +0,4 %/an chez les femmes(12). Selon les données de la 2e édition de l’étude ENTRED (Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques), l’âge moyen des patients diabétiques de type 2 traités est de 65 ans et 41 % d’entre eux ont entre 45 et 64 ans (figure 1)(11). Figure 1. Distribution par âge des patients diabétiques de type 2 en France métropolitaine selon l’étude ENTRED (n = 3 894)(11). Des risques d’autant plus importants que l’âge au diagnostic est précoce Dans une étude longitudinale réalisée aux États-Unis, le risque relatif de complications macro- ou microvasculaires a été évalué selon l’âge chez 13 883 patients DT2 nouvellement diagnostiqués, appariés à 13 883 sujets contrôles non diabétiques(8). L’âge médian à l’inclusion était de 65 ans. Au cours d’un suivi de 8 ans, l’incidence globale des complications s’est révélée 2 fois plus importante chez les patients DT2 que dans le groupe contrôle (197 versus 98 pour 1 000 personnes-années ; p < 0,001). Elle augmentait avec l’âge dans les deux cohortes, mais le rapport du taux d’incidence chez les patients DT2 comparativement au groupe contrôle était plus élevé chez les patients âgés de 18 à 44 ans (IRR = 3,80 ; IC95% : 3,32-4,35) ou de 45 à 64 ans (IRR = 2,36 ; IC95% : 2,23-2,51) que chez ceux âgés de 65 ans ou plus (IRR = 1,96 ; IC95% : 1,86-2,07)(8). Une étude réalisée à partir du registre national suédois du diabète a évalué les risques de maladies cardiovasculaires et de décès d’origine cardiovasculaire selon l’âge au diagnostic de DT2 chez 214 278 pa tients diagnostiqués depuis moins de 10 ans initialement indemnes de maladie cardiovasculaire, appariés à 1 363 612 sujets contrôles (âge moyen 62 ans en viron dans les 2 groupes)(9). Sur une durée médiane de suivi de 5,63 ans, l’étude a montré que chaque décennie en moins pour l’âge au moment du diagnostic du diabète s’associait à une augmentation des risques (figure 2). Par exemple, un dia gnostic posé entre 51 et 60 ans était associé à un risque cardiovasculaire augmenté de 66 % et une mortalité cardiovasculaire augmentée de 29 %, le risque cardiovasculaire était augmenté de 33 % chez les patients diagnostiqués entre 61 et 70 ans et le risque de mortalité cardiovasculaire n’était pas augmenté(9). Figure 2. Risques relatifs de maladies et de mortalité cardiovasculaires en fonction de l’âge au diagnostic de diabète de type 2 chez 214 278 patients diagnostiqués depuis moins de 10 ans initialement sans antécédent cardiovasculaire(9). Dans une étude réalisée à partir des données du programme national australien National Diabetes Service Scheme, l’effet de l’âge au diagnostic de DT2 sur la mortalité a été analysé chez 743 709 patients inscrits au programme entre 1997 et 2011 (âge médian de 58,6 ans au diagnostic)(10). Après un suivi médian de 7,2 ans, 115 363 décès ont été recensés, dont 28,3 % d’origine cardiovasculaire. Quel que soit l’âge des patients suivis, un diagnostic de diabète établi à un âge plus précoce, équivalant à une durée d’évolution plus longue de la maladie, s’associait à un risque accru de mortalité, principalement d’origine cardiovasculaire. Par exemple, pour 2 patients du même âge, un diagnostic de 10 ans plus précoce s’accompagnait d’une augmentation de 20 à 30 % des décès toutes causes et d’une augmentation d’environ 60 % des décès d’origine cardiovasculaire(10). Dans une méta-analyse récente, l’effet de l’âge au diagnostic de DT2 sur le risque de complications vasculaires et de décès a été évalué d’après les données de 26 études observationnelles publiées entre 1989 et 2018 ayant inclus un total de 1 335 493 patients, âgés en moyenne de 21,6 à 67,4 ans(2). Après ajustement pour l’âge actuel des patients, chaque année de plus dans l’âge au diagnostic de DT2 s’associait à une diminution significative de 3 % du risque d’atteinte macrovasculaire (8 études : OR = 0,97 ; p < 0,001), de 5 % du risque d’atteinte microvasculaire (8 études : OR = 0,95 ; p < 0,001) et de 4 % de la mortalité toutes causes (5 études : OR = 0,96 ; p < 0,001). Une analyse complémentaire (13 études) a en outre montré que chaque année de plus dans l’âge au diagnostic s’associait à une diminution significative des risques d’atteinte vasculaire (tableau 1)(2). Priorité à la prévention du risque cardio-rénal L’objectif de la prise en charge est de prévenir les complications et de réduire la morbi-mortalité(13,16). Il nécessite le contrôle de la glycémie et des autres facteurs de risque cardiovasculaire, ainsi qu’une éducation thérapeutique adaptée et une implication du patient dans sa prise en charge(13,14). L’arsenal thérapeutique pour contrôler l’hyperglycémie s’est récemment enrichi de nouvelles classes thérapeutiques ayant fait la preuve d’une protection cardiovasculaire et rénale(1,15). Dans ce contexte, une approche centrée sur la prise en compte du risque cardiovasculaire et rénal et sa prévention est actuellement proposée pour le choix du traitement antidiabétique dès que le contrôle glycémique est insuffisant sous monothérapie orale(1,16). De nombreux patients, notamment parmi les plus jeunes, sont potentiellement concernés par une adaptation de leur traitement. En France, les données disponibles concernant le con trôle glycémique au cours du DT2 traité montrent une forte proportion de patients insuffisamment contrôlés, atteignant 46 % tous traitements pharmacologiques confondus, selon l’étude ENTRED, et 48,4 % des patients traités par monothérapie orale selon l’étude observationnelle DIAttitude(17,18). ENTRED a également montré que 39 % des patients de moins de 65 ans et 29 % de ceux ayant un diabète diagnostiqué depuis moins de 5 ans présentent un équilibre glycémique insuffisant, ce qui les expose à un risque élevé de complications(19). En cas de diabète de type 2 insuffisamment contrôlé sous monothérapie orale, une intensification du traitement doit être discutée sans retard. Plusieurs études ont en effet montré qu’un délai prolongé jusqu’à l’intensification du traitement majore le risque de complications vasculaires(20-22). Chez 48 036 patients DT2 sous monothérapie orale ayant bénéficié d’un passage en bithérapie en raison d’un contrôle glycémique insuffisant, il a ainsi été observé chez les patients intensifiés dans un délai de plus d’un an avec un taux d’HbA1c ≥ 7 % un surrisque de 67 % d’infarctus du myocarde (p < 0,01), de 64 % d’insuffisance cardiaque (p < 0,01) et de 51 % d’accident vasculaire cérébral (p < 0,01) versus les patients intensifiés dans un délai de moins d’un an avec un taux d’HbA1c < 7 %(20). Ainsi, lorsqu’une intensification thérapeutique est envisagée dans le contexte d’un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé sous monothérapie, elle doit être d’emblée discutée avec le patient,même si aucune étude ne permet à ce jour de fixer le délai précis nécessaire à sa mise en œuvre(14). 21-0940 102021 Boehringer Ingelheim France SAS