Comment l’écosystème FreeStyle Libre® construit le futur de la prise en charge des patients atteints de diabète

Comme la première génération FreeStyle Libre®, FreeStyle Libre® 2 permet une mesure en continu du glucose (MCG), mais avec une précision améliorée, plus particulièrement dans les valeurs basses et très basses obtenues durant 14 jours sans calibration. Les alarmes optionnelles permettent d’alléger la charge mentale des patients et contribuent à créer des moments « sans diabète ». L’optionalité des alarmes permet de répondre à des problématiques glycémiques ou à une activation ponctuelle ou permanente en fonction des situations de vie (nuit, conduite, sport...). D’ailleurs, l’analyse de cas cliniques de patients de tous âges chez lesquels il a été testé fait ressortir, comme points forts, une plus grande liberté, une meilleure réactivité pour corriger les glycémies, une sécurité accrue et, pour la population pédiatrique, une réassurance de la famille et des enseignants ainsi que la possibilité d’adapter les doses d’insuline sans majorer le risque hypoglycémique en début de diabète. La satisfaction globale est importante. Pour les patients déjà équipés de FreeStyle Libre®, la transition est simple. L’application FreeStyle LibreLink permet de bénéficier de cette avancée technologique en scannant les capteurs FreeStyle Libre 2®. Un diagnostic éducatif et un suivi à un mois sont nécessaires pour bien comprendre les seuils d’alarme à régler en fonction de chaque situation personnelle. En 2017, des experts français avaient donné leur avis sur l’éducation à l’utilisation pratique et à l’interprétation de la MCG. En 2021, FreeStyle Libre® 2 amène à reconsidérer le positionnement dans le choix des systèmes de MCG. Pertinence des indicateurs de suivi de la MCG On dispose de nombreux indicateurs de suivi de la MCG parmi lesquels le temps passé dans la cible (TIR : Time in Range), l’indicateur de gestion de la glycémie (GMI : Glucose Management Indicator) et l’HbA1c dont on connaît bien les pièges. Mais il existe parfois des discordances entre le GMI et l’HbA1c qui ne peuvent pas être expliquées par des facteurs susceptibles de fausser les valeurs d’HbA1c. Sur le plan de la gestion du diabète et de la modification des paramètres d’insulinothérapie, il faut alors se fier au GMI. Chez les patients avec une HbA1c supérieure au GMI, quand ce dernier et le profil ambulatoire du glucose (AGP : Ambulatory Glucose Profile) sont satisfaisants, il est difficile d’intensifier le traitement sans augmenter les risques d’hypoglycémie. Dans la situation inverse, chez les patients ayant une HbA1c inférieure au GMI, il faut considérer uniquement le GMI et intensifier le traitement jusqu’à obtenir un AGP concordant avec les recommandations actuelles. Ce constat incite à s’interroger sur l’opportunité de l’abandon du dosage de l’HbA1c pour les utilisateurs d’un système de MCG. Il pourrait éventuellement être envisagé à l’avenir, mais n’est pas encore d’actualité. Enfin, d’après une enquête par questionnaire, 83 % des patients diabétiques de type 1 (DT1) ont un avis positif sur la pertinence des temps dans la cible pour leur prise en charge. Intérêt de la convergence des données de glucose et d’insuline La MCG est devenue le moyen de surveillance incontournable des patients DT1, avec des bénéfices en temps réel démontrés. Les profils MCG ont toutefois mis à jour les difficultés de la gestion prandiale du DT1 dans le contexte où 70 % des patients DT1 sont actuellement traités par multi-injections, avec des données de traitement non accessibles. L’arrivée prochaine des stylos injecteurs d’insuline connectés va changer la donne. Ils permettent en effet d’obtenir une évaluation objective de l’observance, de mieux comprendre le profil prandial et d’avoir un même niveau d’analyse que pour les patients sous pompe. Les données issues des stylos connectés (jour, heure, quantité d’insuline rapide et/ou lente) peuvent être transmises automatiquement à l’application FreeStyle LibreLink sur laquelle les patients ont la possibilité de consulter à tout moment leurs doses d’insuline et leur taux de glucose. L’analyse des rapports combinant les données de glucose et d’insuline, accessibles via la plateforme LibreView, aide à mieux adapter le traitement, offrant ainsi de nouvelles perspectives de prise en charge pour ces patients. Dans ce contexte, l’application FreeStyle LibreLink constitue le cœur de la prise en charge du patient insulino-connecté. Ouverture d’un champ de recherche clinique L’analyse des données de LibreView de 108 patients DT1 a montré que 75 % d’entre eux avaient une haute variabilité glycémique (coefficient de variation du glucose [CV] ≥ 36 %)*. Ce résultat obtenu à partir du CV total — utilisé par toutes les plateformes de téléchargement — ne correspondait pas à la réalité clinique ni aux données de la littérature utilisant le CV intra-jour préconisé par les recommandations. Il s’avère que les deux méthodes de calcul ont une bonne sensibilité et une bonne spécificité, mais que le seuil de prédiction du temps passé en hypoglycémique est meilleur avec le CV total (41 % et 36 % avec le CV intra-jour). Ces travaux soulignent la nécessité de standardiser le calcul du CV et montrent que les données de Libre-View ont permis de répondre à une question de pratique clinique quotidienne. Un autre exemple de l’intérêt de LibreView dans le domaine de la recherche est son utilisation dans l’étude prospective nationale SFDT1, dont l’objectif principal est de mieux comprendre le sur-risque cardiovasculaire dans le DT1. Pour recueillir les données du FreeStyle Libre®, il faut ouvrir un compte professionnel sur la plateforme qui offre la possibilité de créer de nouveaux champs dans les paramètres du cabinet (type de diabète, nom de l’étude, numéro d’inclusion dans l’étude). Les données téléchargées dans LibreView à partir du lecteur ou du téléphone muni de FreeStyle LibreLink sont anonymisées et intégrées automatiquement au CRF (Case Report Form) de l’étude (376 patients inclus en mars 2021). Enfin, FreeStyle Libre Pro est à la fois un outil de surveillance et de diagnostic en cas de difficultés d’interprétation de l’autosurveillance glycémique et quand il existe des facteurs perturbant le dosage de l’HbA1c, et un outil éducatif pour les patients DT1 et DT2. Les données issues du port du capteur FreeStyle Libre® Pro pendant 14 jours ne nécessitant aucune action du patient (ni scan, ni calibration) sont extraites par le soignant, ses données sont analysées dans LibreView et se présentent sous une forme similaire aux données récoltées avec FreeStyle Libre®. FreeStyle Libre Pro permet de mieux comprendre les DT2 grâce à de nouvelles informations sur les profils glycémiques des patients qui sont extrêmement variés, et imaginer de nouvelles prises en charge. Cet outil devrait être disponible pour tout patient qui en a l’utilité. Pour l’instant son financement est à la charge du soignant. Il fait actuellement l’objet d’études coût-efficacité. *Julla JB. Diabetes Care, soumis. D’après un symposium Abbott modéré par L. Kessler (Strasbourg) et L. Meyer (Strasbourg), avec la participation de P. Schaepelynck (Marseille), E. Bismuth (Paris), A. Penformis (Corbeil-Essonnes), R. Leroy (Lille), M. Joubert (Caen), J.-P Riveline (Paris) et J. Mbemba (Paris) SFD 2021