Édulcorants intenses : une polémique sans fin

Un sujet hautement polémique Ayant en commun d’avoir été découverts par hasard sur un coin de paillasse, la saccharine en 1878, puis le cyclamate de sodium en 1937, et enfin, l’aspartame en 1965 ont eu un parcours semé d’embûches, d’accusations et de controverses( 1). Les études expérimentales rassurantes leur ont valu d’obtenir un blanc-seing de la part des toxicologues qui leur ont attribué une dose journalière admissible (DJA). Cela n’a pas empêché de les suspecter d’être cancérogènes en dépit des études épidémiologiques rassurantes sur ce point. Initialement la raison d’être des EIS était d’atténuer la frustration induite par le régime diabétique en restituant le plaisir du goût sucré. À présent, c’est la population générale qui est exposée aux EIS. En effet, ils sont largement utilisés par l’industrie agroalimentaire qui a conçu des produits allégés et des boissons édulcorées pour participer à l’impitoyable chasse aux calories menée avec l’appui des médias promoteurs de silhouettes de rêve à partir des années 1980, pour contrôler l’épidémie d’obésité infantile annoncée et pour contourner les conséquences du « sucre bashing » ambiant. Ce nouveau souffle donné aux EIS hors des chemins du diabète interpelle, en dehors du périmètre de la stricte toxicité, sur d’éventuelles conséquences sur la régulation de la prise alimentaire. La controverse autour des EIS, en sommeil relatif après les accusations de cancérogenèse non prouvées, a été relancée en 2010 par une étude danoise décrivant une association entre la consommation de sodas édulcorés et le risque d’accouchement prématuré(2). La lecture biaisée des conclusions prudentes des auteurs qui soulignaient que la prématurité observée était induite et provoquée a mis le feu aux poudres. Les associations et les médias très actifs dans la dénonciation des dangers de l’aspartame voyaient leurs craintes confirmées dans un domaine inattendu. Aussitôt ils exigèrent des mesures d’interdiction en brandissant la menace d’un nouveau scandale alimentaire. Saisies, les Agences compétentes — ANSES pour la France et EFSA pour l’Europe — prônèrent la prudence « puisqu’aucune preuve dans l’étude ne permet d’affirmer qu’il y a un lien entre la consommation de boissons contenant des édulcorants artificiels et l’accouchement prématuré ». Dans un rapport d’étape publié le 4 juin 2012, l’ANSES se veut rassurante, mais recommande la poursuite des recherches tout en rappelant que la consommation d’EIS n’a pas de bénéfice nutritionnel chez la femme enceinte. En 2013, l’EFSA affirme que l’aspartame ne présente pas de risques pour la santé aux niveaux autorisés en Europe. Ces avis d’experts présumés sans conflit d’intérêts n’ont évidemment pas satisfait les lanceurs d’alerte d’autant que de nouvelles études ont mis à mal l’innocuité des EIS sans parvenir à faire plier leurs défenseurs qui ne cessent de faire état d’études rassurantes. C’est le risque oncologique qui a le plus retenu l’attention à la suite les travaux expérimentaux très alarmistes de l’Institut italien Ramazzini, centre privé de recherches sur les liens entre cancer et environnement. Ils n’ont d’ailleurs pas été retenus par les experts des agences de santé publique en raison d’une méthodologie discutable et de la non-reproductibilité des résultats. Mais que faire alors de l’association positive décrite entre le risque de lymphome non hodgkinien et la consommation de soda et d’aspartame par une équipe épidémiologique prestigieuse dans la cohorte des professionnels de santé américains bien qu’elle n’ait pas été retrouvée chez les femmes de la cohorte des nurses ni lorsque les 2 cohortes étaient réunies(3) ? La portée de ces constatations, qui ne sont pas sans rappeler celles qui avaient été rapportées chez l’animal soumis à de fortes doses d’aspartame, a été minimisée dans l’éditorial qui accompagnait le texte, car l’association avait été établie à partir d’un nombre trop limité de cas pour écarter un effet du hasard(4). C’est souligner la complexité du problème et la difficulté à affirmer avec certitude l’effet cancérogène de l’aspartame et des autres EIS, mais c’est aussi ouvrir la porte à ceux qui clament haut et fort que le débat est faussé par le pouvoir des lobbies industriels. Une métaanalyse effectuée à partir des travaux expérimentaux chez les rongeurs n’a pas confirmé la réalité du lien entre aspartame et cancer(5), cependant qu’une autre suggérait un lien positif entre tout ou partie des EIS et le risque de cancer du larynx et de l’arbre urinaire, de leucémie et de myélome. A contrario le risque de cancer du sein et des ovaires était réduit chez les consommatrices d’EIS(6). Effets sur la santé des EIS La réflexion sur les effets des EIS sur la santé de la population générale s’est progressivement focalisée sur les risques non oncologiques à la suite d’une multitude d’articles mettant en garde contre les effets métaboliques, cardiovasculaires, comportementaux et neurocognitifs. Les études disponibles tant chez l’adulte que chez l’enfant sont très hétérogènes, souvent de durée brève et portent sur un faible nombre de sujets. Une méta-analyse récente menée à partir de 35 études observationnelles et de 22 études d’intervention s’est donné pour ambition de rechercher les effets des EIS sur la santé globale dans la population générale. En dehors d’un effet favorable très modeste sur le poids et la glycémie à jeun, il n’existe pas de différence entre les utilisateurs et les non-utilisateurs d’EIS pour les autres critères explorés : comportement alimentaire, préférence pour le goût sucré, incidence du cancer, des maladies cardiovasculaires et des néphropathies, troubles du comportement, troubles cognitifs et effets indésirables. L’utilisation des EIS ne semble donc pas avoir d’effets significatifs sur la santé globale, mais très peu d’études étaient éligibles pour certains des paramètres explorés et le niveau de preuve était faible(7). Ce type d’approche rassurante, mais très globale ne dispense pas de se référer aux études et aux méta-analyses ciblant un risque ou une pathologie spécifique. Effets sur le poids La substitution des sucres ajoutés par les EIS apparaît théoriquement intéressante dans l’obésité. La plupart des études randomisées et contrôlées ont montré un effet bénéfique de l’aspartame sur la perte de poids et son maintien lorsqu’il est utilisé dans le cadre d’une prise en charge standardisée de l’obésité. Il existe également un avantage pondéral chez les sujets obèses consommateurs de boissons édulcorées par rapport aux boissons sucrées de référence. Si la logique comptable de la restriction calorique semble validée au cours de l’obésité par la plupart des études, il n’en est pas de même dans la population générale. Les grandes études épidémiologiques décrivent une association positive entre la consommation régulière d’EIS et le risque d’obésité. Certaines en font même un facteur de risque indépendant de l’obésité abdominale. Une méta-analyse reprenant 11 de ces études a conclu à une augmentation paradoxale du risque d’obésité plus marquée chez les consommateurs de sodas édulcorés par rapport aux consommateurs de sodas sucrés (59 % vs 18 %)(8). Auparavant, une autre méta-analyse s’était montrée plus rassurante : absence d’association entre les EIS et le poids ou la masse grasse dans les études observationnelles, diminution modeste, mais significative de l’IMC et du tour de taille dans les études randomisées contrôlées(9). Enfin, chez les enfants et les adolescents, la consommation d’EIS est considérée généralement comme un promoteur de l’obésité, indépendamment de l’apport énergétique total(10). Un facteur diabétogène indépendant ? Les relations entre les EIS et le diabète sont ambiguës. Indiqués pour faciliter l’adhésion au régime diabétique conventionnel d’où les sucres ajoutés sont évincés, les EIS semblent être un facteur favorisant l’apparition d’un DT2 dans la population générale. Les données observationnelles issues de grandes études épidémiologiques sont en faveur d’une relation positive entre la consommation d’EIS et l’incidence du DT2 notamment chez les femmes obèses. Dans une cohorte de femmes françaises (cohorte de l’Éducation nationa le E3N), l’augmentation du risque de DT2 est de 83 % après ajustement sur divers facteurs, dont l’activité physique et les antécédents familiaux de DT2. Ce risque s’accroît avec la durée de consommation(11). Le fait que l’augmentation du risque de DT2 n’est plus que de 33 % après un ajustement supplémentaire sur l’IMC suggère que les EIS ont un effet diabétogène en partie intrinsèque et en partie médié par le surpoids qu’ils induisent. La réalité du risque accru de DT2 et le rôle de la prise de poids dans l’expression du DT2 ont été confirmés par une méta-analyse comparant les conséquences de la consommation de boissons sucrées et de boissons édulcorées(12). Facteur de risque cardio-métabolique Une méta-analyse ayant inclus des études observationnelles et des études d’intervention d’une durée de plus de 6 mois aboutit à des conclusions contrastées. Les études d’intervention ne mettent en évidence aucun effet délétère ou bénéfique des EIS sur le poids. En revanche, les études observationnelles suggèrent que la consommation régulière d’EIS accroît le risque d’obésité, de DT2, d’HTA, de syndrome métabolique, d’AVC et d’ischémie coronarienne. Des biais ne sont pas exclus dans la mesure où de telles associations n’ont pas été confirmées expérimentalement(13). Mécanismes des effets métaboliques Il est bien difficile de tirer des conclusions simples et univoques des études observationnelles et d’intervention consacrées aux EIS (figure). En dépit de résultats contradictoires dus en partie à l’hétérogénéité des populations et des méthodes, il apparaît que l’utilisation des EIS par la population générale a tendance à favoriser une prise de poids paradoxale et à perturber la régulation du métabolisme glucidique alors que, chez les sujets obèses ou diabétiques, les EIS pourraient avoir des effets plutôt favorables(14). Les nombreuses hypothèses avancées pour expliquer ces faits ont été échafaudées, pour la plupart, à partir de données expérimentales chez l’animal. Figure 1. Impact des EIS sur le poids et le risque DT2 : effet neutre sur le poids dans les essais contrôlés, tendance à la prise de poids dans les études de cohorte. Risque de DT2 modérément augmenté dans les études de cohorte (d’après(14)). L’effet obésogène serait la conséquence d’une augmentation de la prise alimentaire attribuée à un phénomène compensatoire, les sujets non obèses sous EIS consommant davantage et de façon non consciente. Ce phénomène n’est pas retrouvé chez les sujets utilisant des EIS pour perdre du poids. Dans la même veine, les EIS pourraient perturber la régulation de la prise alimentaire en augmentant le seuil de la perception du goût sucré du fait de leur haute affinité de liaison avec les récepteurs buccaux du goût sucré. En corollaire, les messages perçus au niveau central sont perturbés avec une diminution de la sensibilité au sucre et une satiété moindre. Bien qu’il soit admis que les EIS n’ont pas d’impact direct sur la glycémie — cela est démontré chez le sujet diabétique —, ils ne sont pas pour autant physiologiquement inertes. Des récepteurs au goût sucré et des mécanismes de transduction comparables à ceux qui ont été décrits dans la langue ont été identifiés dans le tube digestif et dans les cellules-pancréatiques. L’interaction avec les récepteurs du goût exprimés dans l’intestin favorise l’absorption active et passive du glucose en surexprimant le cotransporteur sodium-glucose SGLT- 1 et en augmentant la translocation de GLUT2 au niveau de l’apex de l’entérocyte. Par ailleurs, dans des conditions expérimentales, les EIS induisent une diminution de la sécrétion de GLP-1 et d’insuline. Il n’est donc pas exclu que des doses élevées d’EIS puissent avoir des effets métaboliques. À titre d’exemple, chez des sujets obèses non diabétiques, l’administration de sucralose avant une charge glucosée majore le pic glycémique et la réponse insulinique et réduit la sensibilité à l’insuline(15). Enfin, il existe des arguments solides pour étayer une modification du microbiote intestinal pouvant être responsable d’altération du métabolisme glucidique avec, notamment, une augmentation de la néoglucogenèse. Ainsi, la transplantation du microbiote de souris soumises à la saccharine à des souris témoins entraîne une intolérance au glucose(16). À la recherche d’un compromis   En arguant du fait que les Autorités et les Agences internationales ont conclu à l’absence de risque pour la santé des EIS à la suite de nombreuses études démontrant l’absence d’effets mutagènes, génotoxiques, carcinogènes, immuno-toxiques, neurotoxiques ou délétères sur le développement et la croissance aux doses usuelles, un groupe multidisciplinaire rassemblant une soixantaine d’experts ibérico-américains (dont quelques-uns ont déclaré des conflits d’intérêts) a participé à une conférence de consensus sous l’égide de nombreuses sociétés savantes(17). Les principales conclusions sont : – nécessité d’une meilleure information sur le bon usage des EIS ; – intérêt des EIS lors d’une prise en charge médicalisée de l’obésité en tant que substitut des calories provenant des sucres ajoutés ; – intérêt dans le traitement du diabète puisqu’ils contribuent « modestement » au contrôle de la glycémie et réduisent la glycémie postprandiale ; – intérêt dans la prévention de la carie dentaire.. Conclusion ▸ Les innombrables études consacrées aux EIS et les avis rassurants des autorités de santé ne sont pas parvenus à apaiser les polémiques suscitées depuis des lustres par les EIS. Leur utilisation dans un contexte pathologique — diabète ou obésité — n’est pas sans avantages dans la mesure où ils facilitent l’adhésion à un régime imposant la restriction des sucres ajoutés. ▸ En revanche, leur utilisation en dehors de toute pathologie, facilitée par le climat ambiant de saccharophobie, ne semble pas justifiée et pourrait même être contre-productive, notamment chez l’enfant et l’adolescent, puisqu’elle est associée à une prise de poids et à un risque métabolique accru dans un nombre conséquent d’études observationnelles. ▸ Quant au risque oncologique, longtemps placé au premier rang, il paraît minime lors de l’utilisation raisonnée des EIS.