Régime sans gluten et diabète : entre illusion et réalités

Pourquoi et pour quel bénéfice ? Certes un concept émergent d’hypersensibilité au gluten n’ayant aucun des critères biologiques ou anatomiques de la MC a été décrit dans une souspopulation répondant aux critères du syndrome de l’intestin irritable(2), mais l’essentiel des nouveaux pratiquants sont des sujets en bonne santé, souvent jeunes et appartenant aux classes aisées. Le « gluten-free » est devenu un phénomène sociétal et est brandi comme un totem identitaire justifié par le désir de bien-être et des préoccupations sanitaires. Illusion ou réalité ? Consommation de gluten et santé La consommation de gluten est étroitement liée à celle des produits céréaliers raffinés ou complets. La consommation usuelle de gluten de l’ordre de 10 à 15 g/jour en Occident n’a pas de conséquences néfastes documentées. L’ingestion de doses de 60 à 100 g/j n’a pas entraîné d’effets indésirables chez des sujets en bonne santé à risque cardiovasculaire. Bien au contraire, la consommation de pain à haute teneur en gluten est associée à une amélioration du profil lipidique et du stress oxydatif(3). Gluten et diabète de type 1 (DT1) Plusieurs pistes environnementales ont été envisagées pour expliquer l’extraordinaire augmentation de l’incidence du DT1 chez l’enfant. Il en est ainsi de l’augmentation de la teneur en gluten des aliments transformés. DT1 et maladie cœliaque Le DT1 et la maladie coeliaque (MC) sont toutes deux des maladies auto-immunes qui partagent les mêmes haplotypes HLADQ2/DQ8. Dans le DT1 la prévalence de la MC est de 5 à 10 % et 1 % des sujets seraient séropositifs pour les anticorps spécifiques de la MC (antitransglutaminases, antigliadines ou anti-endomysium). Le gluten a-t-il un potentiel diabétogène ? Dans le modèle de la souris NOD, la mise en œuvre d’un régime sans gluten réduit significativement l’incidence du diabète. Chez l’homme, les observations sont contradictoires et on ne dispose pas encore d’études contrôlées. Dans une étude préliminaire, le titre des anticorps anti-insuline ou anti-GAD n’est pas modifié par l’éviction du gluten. Toutefois, la réponse insulinique à l’hyperglycémie et la sensibilité à l’insuline évaluée par le test HOMA-IR sont augmentées puis reviennent à leur niveau antérieur à l’arrêt du régime. Quelques observations suggèrent que le régime pourrait différer l’apparition du diabète en préservant la fonction ß-cellulaire ou favoriser la survenue d’une « lune de miel », mais un régime prescrit pendant un an à des enfants à haut risque de DT1 n’a entraîné aucune modification du titre des auto-anticorps. Il n’existe pas de mécanisme univoque pour expliquer un éventuel effet bénéfique de l’éviction du gluten sinon à envisager une influence directe sur la composition du microbiote intestinal qui fait partie des facteurs contribuant à la survenue du DT1 ou une influence immuno-modulatrice indirecte. Il reste à démontrer par une étude clinique prospective d’envergure que le régime sans gluten est capable de diminuer l’incidence du DT1 et à définir les conditions particulières (modalités d’ingestion, dose, période) qui pourraient rendre le gluten « diabétogène » dans une population à risque. Dans l’étude prospective DAISY par exemple, les enfants ayant été en contact avec des céréales avant l’âge de 3 mois ont plus souvent des anticorps anti-îlots. En l’état, la problématique du gluten ne peut expliquer l’extraordinaire flambée de DT1 observée depuis plusieurs décennies et il est prématuré d’établir un lien causal entre l’ingestion de gluten et le DT1. Quant à l’association bien établie de DT1 et de MC, elle s’explique avant tout par une communauté des haplotypes(4). Diabète de type 2 et gluten Une interaction du gluten sur la qualité du microbiote et la perméabilité intestinale facilitant le passage de peptides et de liposaccharides pro-inflammatoires et un dysfonctionnement ß-cellulaire favorisé par le gluten sont les deux hypothèses invoquées pour soutenir l’idée que le gluten pourrait être un facteur de risque de diabète du DT2. Quelques études peu convaincantes ont suggéré que le régime sans gluten était associé à une diminution de l’hyperglycémie postprandiale(5). D’autres ont souligné que la moindre corpulence des pratiquants du régime pouvait contribuer à la prévention du DT2(4). En revanche, l’analyse de la relation entre l’ingestion de gluten et le DT2 dans les grandes cohortes nord-américaines (Nurse’s Health Study, NHS I et II, Health Professionnal Follow-up Study) a mis en évidence une association inverse entre la consommation de gluten et l’incidence du diabète, persistante après ajustement. Il existe de plus une corrélation linéaire négative entre l’ingestion de gluten jusqu’au seuil de 12 g/j et le DT2. La signification de la relation inverse augmente avec l’adjonction de son(6). Contrairement à ce qui avait été postulé, le gluten apparaît protecteur puisque l’incidence du DT2 est plus élevée chez les faibles consommateurs. Les mécanismes en cause ne sont pas connus. L’hypothèse d’une interaction avec le microbiote paraît recevable. Les travaux déjà anciens de Jenkins avaient montré que l’adjonction de gluten réduisait l’absorption de l’amidon céréalier alors que la suppression du gluten augmentait l’index glycémique, la digestion et l’absorption de l’amidon. La moindre absorption de l’amidon en présence de gluten modifie probablement le métabolisme du microbiote (production d’acides gras à chaîne courte et de lactates), ce qui pourrait se traduire par l’amélioration de certains facteurs de risque cardiométabolique. L’hypothèse selon laquelle l’éviction du gluten s’accompagne d’une carence en divers facteurs alimentaires antidiabétogènes, dont une bonne part des fibres, ne peut être exclue. Quoi qu’il en soit, en l’absence d’études d’intervention contrôlées, il n’existe pas de données factuelles permettant d’affirmer que la consommation usuelle de gluten constitue un facteur délétère ou protecteur du diabète. Risque cardio-métabolique Parce que le gluten serait un facteur de promotion de l’inflammation de bas grade, il a été postulé par plusieurs professionnels de santé largement relayé par les médias que sa consommation augmentait le risque de surpoids, de syndrome métabolique et de pathologie cardiovasculaire dans la population générale. Quelques études de cohorte ne confirment pas ces craintes. Risque cardiovasculaire Plusieurs études d’intervention réalisées chez des sujets présentant une dyslipidémie ont mis en évidence l’effet bénéfique de fortes doses de gluten avec une amélioration des taux de triglycérides et de LDL-cholestérol. La description d’une plus grande incidence du syndrome métabolique dans la MC traitée sous régime sans gluten thérapeutique a fait s’interroger quant à une possible majoration du risque cardiovasculaire imputable à l’exclusion du gluten. Dans une revue systématique réalisée chez des sujets traités au long cours pour une MC, le profil lipidique est de type athérogène avec une tendance à la prise de poids et une élévation de la glycémie à jeun sans augmentation de la morbidité cardiaque(7). Dans une étude de cohorte avec un suivi de 25 ans, il n’existe pas de relation entre la quantité de gluten ingérée et la pathologie coronarienne. Gluten et surpoids Nombre de pratiquants du « gluten-free » ont pour objectif de limiter ou de corriger leur corpulence. Les études d’observations réalisées dans les populations appliquant ce régime, que ce soit à titre thérapeutique ou par choix, ne mettent pas en évidence de bénéfice sur le statut pondéral. Certaines études rapportent même une augmentation de la prévalence du surpoids ou de l’obésité. À l’évidence, l’éviction du gluten n’est pas à envisager pour prévenir ou traiter un surpoids. Conclusion S’il n’entraîne pas de carences avérées, le régime "gluten-free" en vogue ne favorise pas l’équilibre alimentaire puisqu’il est associé à une augmentation de la consommation d’acides gras saturés et hydrogénés, à une augmentation de la charge glycémique et à une diminution de l’apport en fibres alimentaires et en oligoéléments selon les données d’une étude systématique récente(8). Les études menées dans la population générale ou chez des sujets traités suggèrent que ce régime ne prévient ni le surpoids, ni le DT2 ni les maladies cardiovasculaires. Il n’a pas de légitimité en dehors de sa prescription thérapeutique dans la MC dont il est à ce jour le seul traitement et du concept nouveau de l’hypersensibilité au gluten qui gagnerait à être mieux défini. Contrairement à une idée répandue, ce n’est ni un régime de bien-être ni un régime pour maigrir, mais une simple « lubie » alimentaire à la mode que les professionnels de santé ne devraient ni tolérer ni promouvoir !