Comment FreeStyle Libre® modifie les standards de prise en charge

Une performance améliorée Il a été montré que l’HbA1c estimée selon la formule de Nathan est en rapport avec le nombre de scans effectués ; ainsi, l’augmentation du nombre de scans s’accompagne d’une amélioration de l’HbA1c. Il en est de même du temps passé dans la cible. Le temps passé au-dessus de la cible est inversement corrélé au nombre de scans. Le temps passé en hypoglycémie augmente d’abord puis diminue avec l’augmentation du nombre de scans. L’électrode du système FSL transforme l’information biochimique recueillie en un signal, lui-même transformé en taux de glucose. La calibration est réalisée en usine in vitro, ce qui pourrait poser a priori des questions concernant la fiabilité des informations transmises sur la durée de vie de l’électrode. Les récentes études faites en population adulte et en population pédiatrique montrent que le système s’est amélioré avec la mise à jour. Un contrôle des valeurs rendues par le FSL a été réalisé comparativement aux glycémies plasmatiques tous les quarts d’heure pendant 7 heures à J1, J6, J11 et J14 chez l’adulte, pendant 4 heures chez l’enfant. Nous disposons donc de plus de 10 000 valeurs appariées, ce qui permet d’affirmer que la méthode du FreeStyle® est fiable tout au long de sa durée d’utilisation et que sa fiabilité s’est améliorée, dès le premier jour. Plus de 90 % des mesures rendues par le capteur sont dans la fourchette de ± 20 mg/dl ou ± 20 % de la glycémie de référence (tableau). YSI : Yellow Spring Instrument, analyseur de référence. Le système FSL reste le même ; il n’est pas nécessaire de prescrire un nouveau FSL. Les valeurs de l’ancien système sont et restent fiables, et celle du système une fois à jour le sont davantage. La mise à jour sera disponible avant l’été 2019 et devra être réalisée au moment du changement de capteur, avant d’en appliquer un nouveau. Le patient devra se connecter au site internet (www.freestylediabete.fr), sur lequel un rappel lui sera proposé pour faire la mise à jour. Quoi de neuf dans le processus éducatif chez l’enfant ? Pour les familles, le progrès apporté par le FSL s’est traduit par un confort amélioré, l’absence de piqûre, une plus grande facilité de gestion à l’école. Toutes les études réalisées après la mise à disposition de FSL soulignaient l’importance d’une éducation pour améliorer l’usage de l’outil et en tirer tous les bénéfices thérapeutiques. Les premières recommandations (juin 2017) ont stratifié cette démarche en 3 niveaux : comprendre la mesure de glucose par FSL, réagir en temps réel, analyser rétrospectivement les données. Les aspects règlementaires ont suivi, précisant l’obligation d’une ETP initiale, suivie d’une réévaluation à 3 mois et de réévaluations régulières des objectifs. Chez l’enfant, le choix du dispositif est conditionné au souhait de l’enfant et de sa famille dans le cadre du diagnostic éducatif. Si la pose et l’utilisation technique du FSL sont faciles, l’interprétation des données, la gestion des discordances et la formation des aidants sont plus délicats. Initialement, le système est généralement utilisé comme outil d’autosurveillance seulement ; le deuxième cap vise une utilisation optimisée du lecteur : utilisation des flèches de tendance pour agir et anticiper, annoter les événements, regarder l’historique, interpréter le temps passé dans la cible ou en hypoglycémie. D’où l’intérêt du projet d’éducation thérapeutique spécifique à la pédiatrie qui a été mis sur pied. Ce projet a généré la production d’un guide d’entretien avant la première pose, d’un diagnostic éducatif enfant déjà équipé, d’un guide de bonnes pratiques, d’un guide du déchargement et d’interprétation des données, d’outils (vidéos, appli ado, vidéo pose chez le jeune enfant) et d’une mallette de jeu de mise en situation « Libre n’Play : je joue, j’apprends ». Parmi ces outils, tous n’ont pas été retenus, certains ont été réadaptés ; en revanche, une mallette de jeux est en cours de réalisation. Par ailleurs, d’autres outils demandant plus de temps pour aboutir (appli, vidéo) sont prévus. L’objectif final est de fournir des outils adaptés à l’ensemble des usagers du système (famille, aidant, milieu scolaire), pour améliorer l’utilisation des fonctionnalités et donner confiance au système. Intégrer et suivre les patients porteurs du FSL dans le programme ETAPES Il aura fallu attendre l’article 36/91 pour que le déploiement de la télésurveillance se concrétise. Le programme ETAPES est un programme expérimental prévu pour une durée de 2 ans. Le diabète mal équilibré sous insuline figure parmi les pathologies ciblées dans ce programme. Dans le cahier des charges remis à jour fin 2018, sont éligibles : - les patients ayant un diabète de type 1, âgés de 12 à 18 ans, ayant une HbA1c ≥ 8,5 %, ou à la découverte du diabète ; - les patients DT1 adultes ayant une HbA1c ≥ 8 % ou à la découverte du diabète ; - les patients DT2 insulinorequérants, avec une HbA1c ≥ 9 % ou à la mise en route de l’insuline basale. Les technologies concernées sont aujourd’hui la glycémie capillaire et le glucose interstitiel. Les informations collectées par les dispositifs de mesure, transmises au smartphone sont exportées vers une plateforme de télésurveillance, sur laquelle est branché un logiciel de préanalyse qui génère des alertes ; ces dernières remontent vers l’équipe soignante, composée d’une infirmière et d’un diabétologue ou d’un professionnel de santé expert en diabétologie. À ces différents actes correspondent des forfaits de valorisation. En mars 2019, 450 patients diabétiques étaient pris en charge par le programme ETAPES, plus de 100 patients étant inclus chaque mois depuis le début de l’année. Ce chiffre, qui paraît faible, peut s’expliquer par la méconnaissance du programme, ses indications restrictives, des difficultés de mise en place (réticence des administrations hospitalières, difficultés d’organisation), le modèle médicoéconomique peu séduisant (170 €/semestre/patient pour les deux forfaits cumulés infirmière + médecin, alors qu’à l’hôpital il faudrait suivre 130 patients pour financer un poste d’infirmière temps plein) et surtout l’inadaptation des solutions techniques au glucose interstitiel jusque récemment. Pourtant, un tiers environ des patients équipés du FSL communiquent leurs données au médecin, dans la majorité des cas par e-mail. Cette situation va changer avec la mise en service du nouveau portail Libre-View permettant la communication des résultats via soit le lecteur quand il est connecté à un ordinateur, soit une application smartphone FreeStyle LibreLink avec une transmission directe des données. Ce portail va évoluer grâce à une mise à jour qui permettra sa compatibilité avec le programme ETAPES. Il autorisera des notifications individualisées, une messagerie sécurisée entre professionnels de santé et patients, de même qu’entre professionnels de santé, et une compilation des données du lecteur FSL et de l’application smartphone FreeStyle LibreLink si le patient utilise les deux. Le design du portail LibreView va changer en incluant la fonction télésurveillance. Un onglet dans le profil du patient servira à activer la télésurveillance pour suivre une procédure simple en 6 étapes afin d’inclure un patient dans le programme puis de paramétrer la surveillance avant la mise en route. Les notifications peuvent être en rapport avec l’observance, les événements hypo ou le temps passé en hypo, le temps en hyper, le temps dans la cible, la variabilité glycémique. Le suivi des patients peut être individuel, ou réalisé par une équipe soignante ; le rythme des notifications est modulable. AGP chez les patients DT2 avec FSL Pro L’HbA1c, reflet de l’équilibre glycémique, est bien intégrée dans la pratique médicale mais reste obscure pour les trois quarts des sujets concernés, notamment en cas de précarité. La glycémie est mieux comprise mais coûteuse et contingentée à 200 tests/an en l’absence d’insulinothérapie. Parmi les dispositifs de mesure du glucose interstitiel à disposition (RTCGM, P-CGM, F-CGM), certains donnent des résultats visibles par les patients ; d’autres, dits « professionnels », fournissent des résultats masqués pour le patient, et servent au professionnel à ajuster le traitement et comprendre la discordance éventuelle entre la glycémie ponctuelle et l’HbA1c. C’est dans le cadre d’une approche personnalisée et limitée dans le temps que s’inscrit l’utilité du FreeStyle Pro®. Trois situations pratiques peuvent ainsi bénéficier de cette approche : - les échecs d’une stratégie médicamenteuse orale ; - les échecs de l’insulinothérapie ; - les aides au diagnostic et à la prise en charge. En pratique, le FSL-Pro est un outil simple d’appréciation des tendances de l’équilibre glycémique sur un temps relativement court, tout à fait applicable à l’évaluation des patients diabétiques de type 2. Son intérêt en pratique nécessitera toutefois d’être évalué dans des études. Il peut sûrement constituer un support à l’éducation thérapeutique, en particulier diététique pour évaluer l’impact des repas dans le déséquilibre. Cet outil peut aussi s’intégrer dans un parcours de soins. M. DEKER D’après un symposium Abbott avec la participation de R. Leroy, E. Bismuth, M. Joubert et C. Thivolet SFD 2019