Nouvelles stratégies chez le patient à risque

Depuis la mise à disposition des premiers analogues lents de l’insuline, de vrais progrès ont été réalisés qui se sont traduits par un gain d’environ 20 % dans l’incidence des hypoglycémies. Les analogues de nouvelle génération, glargine U300 et dégludec, ont une durée d’action plus longue permettant une couverture de plus de 24 h, une moindre variabilité glycémique en particulier dans le diabète de type 1, et permettent d’éviter certains épisodes hyperglycémiques, en particulier le phénomène de l’aube, et les hypoglycémiques. Choix de l’insuline basale pour minimiser le risque hypoglycémique La glargine U300 (Toujeo®) a bénéficié d’un programme de développement important. Ainsi, l’étude EDITION 2 dans le diabète de type 2 a montré la non-infériorité en termes d’HbA1c de la glargine U300 vs U100 et un plus faible risque d’hypoglycémie (RRR 23 % sur les hypoglycémies nocturnes). Une modélisation à partir des études EDITION 1, 2 et 3 a confirmé le bénéfice sur les hypoglycémies. De son côté, l’insuline dégludec (Tresiba®) a montré des résultats similaires en termes de gain sur les hypoglycémies comparativement aux analogues de l’insuline de 1re génération. Les études de pharmacocinétique et pharmacodynamie montrent que ces deux nouvelles insulines sont associées à une moindre variabilité dans le diabète de type 1. Une métaanalyse des essais de phase 3 dans les programmes BEGIN et EDITION a montré que, malgré une réduction plus marquée de la glycémie à jeun sous dégludec, l’amélioration de l’HbA1c est moindre comparativement à la glargine U100 et que le bénéfice sur les hypoglycémies se manifeste uniquement sur la période nocturne ; la glargine U300 est équivalente à la glargine U100 sur l’HbA1c et s’accompagne d’un moindre risque d’hypoglycémie à la fois pendant la journée et la nuit (Diabetes Metab 2018 : 10.1016/j.diabet.2018.02. 002). Une comparaison directe de la glargine U300 et de l’insuline dégludec a été réalisée chez des patients diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés sous antidiabétiques oraux ± aGLP1 dans le cadre de l’étude randomisée BRIGHT. Dans la première période de l’étude, l’insuline basale a été titrée (en débutant par 0,2 U/kg pour Toujeo®et 10 U pour Tresiba®), afin d’abaisser la glycémie à jeun entre 0,8 et 1 g/l. Une amélioration similaire de l’HbA1c a été observée dans les deux groupes à 24 semaines (-1,6 %), démontrant la non-infériorité de la glargine U300 vs dégludec. Les courbes de glycémie à jeun sont assez comparables. L’incidence des hypoglycémies sur les 24 heures a été comparable sur la durée totale de l’étude. En revanche, la comparaison restreinte à la période de titration (12 premières semaines) montre que l’incidence des hypoglycémies est plus basse sous Toujeo® comparativement à Tresiba®. Des études en vraie vie avaient déjà montré le bénéfice en termes de réduction des événements hypoglycémiques de l’insuline glargine U300 comparativement aux analogues lents de l’insuline de 1regénération (glargine U100, détémir), et suggéré un bénéfice équivalent sur l’équilibre glycémique et les hypoglycémies des deux insulines glargine U300 et dégludec chez les patients à haut risque précédemment traités par une insuline basale de 1re génération. L’étude BRIGHT confirme donc les données en vie réelle. Prise en charge du risque lipidique Les recommandations en prévention secondaire sont de viser un LDL-C < 0,7 g/l. En outre, nous disposons d’arguments en faveur d’une intensification précoce du traitement par statine au décours d’un SCA. Qu’en est-il en pratique ? Le registre CORONOR inclut les données de 4 000 patients coronariens stables depuis au moins 1 an, qui sont suivis par des cardiologues hospitaliers et de ville dans le Nord-Pas-de-Calais. Ce registre montre que c’est le mauvais contrôle des facteurs de risque qui prédit le risque de récidive dans cette population, en particulier l’HbA1c > 7 % chez les patients diabétiques, la poursuite du tabagisme et le mauvais contrôle du LDL-C. Chaque augmentation de 0,1 g/l du LDL-C s’accompagne d’une augmentation de 6 % du risque de récidive d’IDM. Dans le registre CORONOR, alors que 90 % des patients sont traités par statine, le LDL-C moyen est de 0,9 g/l et à peine 1 patient sur 4 est à la cible de < 0,7 g/l. L’étude IMPROVE-IT a montré que l’ajout d’ézétimibe après un SCA permet de réduire de 15-20 % supplémentaires le LDL-C comparativement à la statine seule et s’accompagne d’une réduction du risque d’événements cardiovasculaires athéroscléreux et du critère décès cardiovasculaires, IDM et AVC (RRR 10 %). Les anti-PCSK9 sont une autre alternative permettant d’abaisser le LDL-C. Cette nouvelle classe thérapeutique a été évaluée dans deux grandes études. L’étude FOURIER avec l’évolocumab a inclus des patients coronariens stables et/ou artériopathes, à distance d’un épisode aigu. L’étude ODYSSEY OUTCOMES avec l’alirocumab a inclus des patients en post-SCA ayant un LDL-C > 0,7 g/l sous statine de forte intensité. Ces deux études ont atteint leur critère principal d’efficacité MACE avec une bonne tolérance. D’après K. Mohammedi et G. Lemesle Symposium Sanofi CODIA 2018