Une révolution technologique qui bouscule les pratiques

Le capteur mesure le glucose interstitiel en continu. En scannant chaque fois qu’il le souhaite, le patient peut accéder aux données du capteur. Il s’agit donc d’un véritable dispositif de biofeedback, donc d’un outil thérapeutique en temps réel. Le lecteur dispose d’une mémoire de 90 jours. Les données enregistrées peuvent être téléchargées et transmises au médecin. Cette importante masse d’informations est facilement utilisable grâce à un logiciel d’analyse des profils. Quelles sont les indications de FreeStyle Libre ? L’étude contrôlée randomisée IMPACT évaluera l’effet du système sur le temps passé en hypoglycémie (< 6 mg/dl) chez des patients diabétiques de type 1 adultes, ayant un équilibre glycémique satisfaisant (HbA1c < 7,5 %), traités par insulinothérapie intensifiée (multi-injections ou pompe) et réalisant avant l’étude ≥ 3 autocontrôles/jour. Outre le temps passé en hypoglycémie, l’étude évalue, versus autocontrôles capillaires, à 6 mois le taux d’HbA1c, la variabilité glycémique, la qualité de vie et la tolérance ainsi que des données d’ordre médico-économique. Une deuxième étude contrôlée randomisée, REPLACE, s’adresse aux patients diabétiques de type 2 (HbA1c 7,5-12 %) sous insulinothérapie intensifiée depuis ≥ 6 mois et pratiquant une autosurveillance ≥ 10 fois/semaine. Elle évaluera à 6 mois l’effet du nouveau système sur l’HbA1c et, au-delà de 6 mois, la tolérance du système. Les autres critères d’évaluation sont le temps passé dans les objectifs glycémiques, les hypoglycémies ainsi que des critères médico-économiques. Les indications du système seront fonction des résultats de ces études et concernent vraisemblablement les diabétiques de type 1 ou de type 2 sous insulinothérapie intensifiée, réalisant déjà une surveillance glycémique régulière, critère essentiel dans la mesure où le système FreeStyle Libre nécessite une participation active du patient. En pratique, le système est déjà disponible à l’achat via Internet, mais non pris en charge. Les informations dispensées par le système FreeStyle Libre sont identiques à celles des appareils personnels de mesure du glucose en continu (CGM) à ces différences près que l’accès à l’information est discontinu, nécessitant de scanner le lecteur, qu’il n’y a pas de couplage à la pompe ni de système de rétrocontrôle de la pompe. Par conséquent, tous les patients relevant d’une CGM personnelle sont de bons candidats au FreeStyle Libre, à l’exception des patients ayant des hypoglycémies non ressenties ou très passifs, ne répondant qu’aux alarmes. L’absence d’alertes peut être vue comme un inconvénient mais aussi comme un avantage, en évitant les alertes intempestives. Il en est de même de la nécessité pour le patient de rechercher l’information, ce qui peut favoriser l’auto-prise en charge. L’intérêt de disposer d’une analyse des profils de glucose à partir des données enregistrées et téléchargées est largement démontré, tant pour la détection des hypoet des hyperglycémies méconnues que pour l’adaptation des traitements et des comportements, et dans les situations où l’équilibre métabolique est difficile à obtenir, comme la grossesse ou l’hémodialyse. Le même logiciel est disponible pour le patient et le médecin, le rapport fourni est exportable en format PDF, ce qui offre des perspectives intéressantes en télémédecine. La représentation des profils fait appel à l’Ambulatory Glucose Profile (AGP) qui offre une présentation graphique en 5 courbes (médiane, 25e et 75e percentiles, 10e et 20e percentiles) et statistique du glucose. Cela permet d’évaluer si les valeurs de glucose sont dans la plage cible, de visualiser les tendances à l’hypoglycémie et les périodes où elles sont fréquentes, les périodes de forte exposition à l’hyperglycémie, la variabilité glycémique. Chez le diabétique de type 1, le FreeStyle libre fournit des données en temps réel utiles pour adapter le traitement. Chez le diabétique de type 2, c’est surtout l’analyse et même l’auto-analyse des profils AGP qui constitue un avantage indéniable du système permettant d’adapter la prise en charge. Une triple révolution, technologique, médicale et professionnelle Le système FreeStyle Libre offre toute une panoplie d’indicateurs : la flèche de tendance, la courbe historique de 8 heures, l’AGP et l’HbA1c estimée. On peut imaginer que le système contribuera à rééquilibrer les tendances auxquelles sont enclins les patients et les médecins : pour les premiers, ne pas changer la dose d’insuline pour éviter les hypoglycémies ; pour les seconds, augmenter les doses pour éviter les hyperglycémies. Moins invasif que les systèmes d’ASG, le système FreeStyle Libre pourrait faciliter l’observance de l’autosurveillance. Pour les professionnels, il faudra élaborer un nouveau programme d’éducation thérapeutique adapté à l’usage du nouveau système, lequel réponde aux questions suivantes : quand scanner ? Que faire du chiffre de glucose ? Comment gérer une hypoglycémie ? Comment gérer l’hyperglycémie ? Quelle valeur pour la flèche de tendance ? Comment interpréter l’historique des 8 h ? Comprendre l’AGP. Il est probable que ce nouvel outil incite à revoir le parcours de soins : par exemple, après une formation initiale au système, une première évaluation dans les 2-4 premières semaines en face-à-face ou par téléphone ; transmission électronique des rapports AGP pour la surveillance des adaptations thérapeutiques suggérées ; la mesure estimée de l’HbA1c pourrait remplacer le dosage biologique trimestriel, une mesure annuelle devenant suffisante. Les professionnels de santé gagneraient en réactivité, mais c’est une tout autre organisation qui reste à mettre en place. D’après M. Joubert et P.-Y. Benhamou, lors d’un symposium Abbott Diabetes Care : « Innovation dans l’autosurveillance : premiers enseignements pratiques du nouveau système FreeStyle Libre à technologie Flash » Congrès de la SFD, Bordeaux, 24-27 mars 2015