Prise en charge des AVC : quoi de neuf ?

Si les unités neuro-vasculaires (UNV) ont mis si longtemps à se déployer sur le territoire, c’est parce que l’on doutait de leur efficacité. Comme leur évaluation initiale était calquée sur le modèle des unités cardiologiques, on attendait de la prise en charge des AVC en unité spécialisée une réduction de la mortalité. Or, le juste critère d’évaluation est la réduction de la mortalité et du handicap, car c’est ce dernier qui obère la qualité de vie et pèse sur les coûts de santé. Nous savons aujourd’hui que la prise en charge en UNV est efficace sur la mortalité et le handicap, et qu’elle s’accompagne d’une amélioration de la qualité de vie à 10 ans, quels que soient l’âge, le sexe, la gravité et le type d’AVC. Si l’aspirine évite 12 décès ou dépendances pour 1 000 patients traités, le rt-PA en évite 143 et les UNV 50. L’aspirine concerne 80 % des AVC qui sont de nature ischémique, le rt-PA 10 à 20 % et les UNV 100 %. En termes de santé publique, ces trois modalités thérapeutiques permettent d’éviter 23, 34 et 120 décès ou dépendances par million d’habitants. Le plan AVC 2006-2014 prévoyait de créer 140 UNV intégrant l’ensemble de la filière de soins, y compris les soins de suite et l’aide médico-sociale. Aujourd’hui, 128 sont ouvertes mais le maillage territorial est loin d’être parfait (1 seule UNV en Champagne-Ardennes, 2 en Bourgogne, 7 en Aquitaine, par exemple). Des UNV de recours ont également été individualisées, disposant de neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle, lesquelles sont localisées essentiellement dans les CHU. Ces grandes disparités interrégionales s’expliquent par la démographie des neurologues. En effet, pour créer une UNV il faut que sa direction soit assurée par un neurologue à compétence neuro-vasculaire. L’équipe qui inclut neurologue, imageriste, infirmière, etc. doit être disponible 24/24 h. Il reste qu’un patient sur deux seulement est admis en UNV, alors que cette modalité de prise en charge a démontré son efficacité. Demain, la télémédecine Pour être efficace, la thrombolyse doit être réalisée en urgence < 4 h 30 après le début des symptômes. Le transfert médicalisé n’est pas requis le plus souvent, l’important étant que le 15 ait programmé l’arrivée du patient. Si la thrombolyse est réalisée dans un délai < 1 h 30, il faut traiter 4 patients pour que l’un d’entre eux récupère sans aucune séquelle à 3 mois ; entre 1 h 30 et 3 h, il faut traiter 9 patients ; entre 3 h et 4 h 30, 14 patients. Au-delà de ce délai, le taux de mortalité augmente et le traitement perd de son efficacité. Étant donné l’éloignement de nombreux patients par rapport aux UNV, un autre système est en train de se développer, basé sur la télémédecine : le patient arrivé aux urgences d’un centre hospitalier bénéficie d’un scanner ou d’une IRM qui est examiné à distance par un neurologue, lequel décide du traitement (thrombolyse, transfert en UNV) ; si nécessaire, une visio-consultation peut être réalisée. Ce dispositif implique qu’aux deux bouts de la chaîne les compétences requises soient en place : des urgentistes formés d’un côté, des neurologues compétents, disponibles et à poste de l’autre. Il faudra également augmenter les capacités d’accueil des UNV et compléter la chaîne de soins de suite. Sont ainsi expérimentés des unités mobiles pour aider à la réinsertion des patients de retour à domicile, des appartements thérapeutiques permettant aux patients de se réadapter tout en suivant leur rééducation avant le retour à domicile ainsi que des hospitalisations à domicile. Ces modalités de suivi post-AVC sont tout aussi importantes que la prise en charge initiale. En outre, il faut que l’organisation de la filière de soins après hospitalisation soit réactive : contrairement à la maladie d’Alzheimer dont la progressivité permet de programmer la prise en charge en EPHD, les patients ayant survécu à un AVC posent des difficultés immédiates à résoudre. Or, il est estimé que plus d’un quart des patients hospitalisés pour un AVC auront plus de 85 ans d’ici 2020. Un premier pas vers la thrombectomie La récente publication d’un essai positif de thrombectomie chez des patients victimes d’un infarctus cérébral ouvre la voie à un traitement de désobstruction intraartérielle par cathéter (N Engl J Med 2015 ; 372 : 11-20). Dans cette étude multicentrique réalisée aux Pays-Bas, les patients référés pour une occlusion d’une artère proximale de la circulation antérieure ont majoritairement bénéficié d’une thrombolyse (89 %) et ont été randomisés entre thrombectomie (81,5 % des patients de ce bras ont eu une thrombectomie) ou pas. Sur le score d’évaluation fonctionnelle de Rankin 0-2, la thrombectomie sort gagnante avec une différence absolue de 13,5 points de pourcentage. Deux autres études confirment la supériorité de la thrombectomie. Si l’efficacité de la thrombectomie est confirmée, il faudra réorganiser la prise en charge des patients, ce qui signifie former des neurologues interventionnels à cette nouvelle disciplinaire.   Faut-il faire baisser la PA ? • L’imagerie réalisée en urgence permet de déterminer la nature des lésions cérébrales et de décider s’il faut ou non abaisser rapidement une PA trop élevée. • En cas d’infarctus, la PA doit être respectée. • En cas d’hémorragie, si le patient est très rapidement pris en charge, il est recommandé d’abaisser la PA. Et la glycémie ? • Un quart environ des patients faisant un AVC sont diabétiques. Il est conseillé de faire baisser la glycémie dès lors qu’elle dépasse 8 mmol/l à l’entrée aux urgences. Une glycémie élevée est associée à une aggravation du pronostic et à une augmentation de la taille de l’infarctus cérébral. Inversement, une glycémie trop basse fait courir un risque d’hypoglycémie, tout aussi délétère. D’après la communication de F. Woimant (Paris)