Diabète, metformine et produits de contraste iodés

La néphropathie par PCI (NPCI) Les PCI peuvent induire une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire, secondaire à une toxicité directe de l’iode et à des modifications hémodynamiques intrarénales. La NPCI est définie par une altération de la fonction rénale à diurèse conservée avec une augmentation de la créatinine, 2 à 3 jours après l’injection de PCI, de 25 % par rapport au niveau initial ou d’au moins 40 mol/l. Un retour à l’état basal est habituellement observé après 3 à 4 semaines. L’incidence de la NPCI est de 0,5 à 2 % dans la population générale, mais peut atteindre 20 % en cas d’insuffisance rénale préexistante ou de comorbidité cardiovasculaire. Diabète et risque de NPCI Le diabète est un facteur de risque reconnu de la NPCI, dont l’incidence (5 à 30 %) est d’autant plus élevée que la fonction rénale initiale est altérée, que le volume de PCI injecté est important et que l’âge est avancé(1). De principe, l’utilisation concomitante de médicaments potentiellement néphrotoxiques ou pouvant devenir toxiques en cas d’insuffisance rénale est à éviter. Il en est ainsi de la metformine. Cette molécule n’est pas néphrotoxique et n’interagit pas avec les PCI, mais son élimination est principalement rénale. Son accumulation en cas de NPCI expose à l’acidose lactique, effet indésirable rare mais gravissime, dont l’incidence est augmentée par l’insuffisance rénale. Conduite à tenir lorsqu’un examen par PCI est programmé Il existe plusieurs recommandations visant à prévenir la survenue d’une NPCI, notamment chez le diabétique traité par metformine, mais il n’y a pas de consensus dans les pratiques(2). La récente réévaluation des PCI par la commission de la transparence fournit quelques conseils de bonne pratique(3). La prévention de la NPCI dans les situations à risque comme le diabète repose sur la détection et la suppression des facteurs de risque (lorsqu’elle est possible) et sur une évaluation de la fonction rénale. Si le risque est élevé, il y a lieu de privilégier les explorations alternatives comme la scintigraphie ou l’IRM, bien que l’injection de gadolinium soit un agent de contraste également contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale. Une hydratation supplémentaire assurant une expansion volémique par du sérum salé à 0,45 ou 0,9 %, 1 ml/kg/h, administrée 12 heures avant et après l’injection, réduit le risque en cas d’insuffisance rénale. En revanche, l’administration de N-acétylcystéine, un antioxydant, a fait l’objet de métaanalyses aux résultats contradictoires. En cas de traitement par metformine, il convient d’interrompre la prise du médicament le jour de l’examen (dernière prise la veille) pour une durée de 48 heures. Il n’y a pas d’arguments pour justifier une interruption 48 heures avant, d’autant que la metformine n’est pas prescrite en cas d’insuffisance rénale avérée. La surveillance de la fonction rénale est renforcée en milieu hospitalier dans les jours qui suivent l’examen. En ambulatoire, cette évaluation est souhaitable de principe 72 heures après l’examen. En cas d’examen non programmé, l’interruption de la metformine est réalisée dès que possible avec une hydratation de sécurité et un suivi régulier de la fonction rénale.