La saxagliptine fait la preuve de son innocuité cardiovasculaire

SAVOR est une étude d’événements portant sur un très large échantillon de patients diabétiques de type 2, 16 000 malades, dans laquelle la saxagliptine a été comparée au placebo (c’est-à-dire à un traitement intensifié faisant appel aux antidiabétiques oraux ou à l’insuline) en ajout des traitements habituels du diabète, à l’exception d’autres médicaments « incrétine ». L’objectif était d’évaluer la sécurité cardiovasculaire de la saxagliptine, et au-delà des inhibiteurs de DPP-4. Cette étude répond à l’exigence de toutes les agences de santé après que les glitazones ont été suspectées d’augmenter le risque d’infarctus du myocarde, même si elles ont été plus ou moins innocentées depuis. Fallait-il attendre davantage de l’étude SAVOR ? Au-delà de ce résultat, on est un peu surpris dans la mesure où le pronostic cardiovasculaire n’est pas amélioré. Cependant, les diabétologues ont un peu baissé leurs ambitions à cet égard car le niveau de preuves attestant d’une diminution du risque cardiovasculaire associé à une baisse de la glycémie est faible. Il reste que tout le monde est d’accord pour dire qu’il faut abaisser la glycémie, donc prescrire un traitement antidiabétique, en particulier chez les patients très déséquilibrés, dans l’objectif d’un bénéfice sur les complications microvasculaires bien démontré et, peut-être pour une protection cardiovasculaire à long terme. Il ne faut pas oublier que le niveau de sécurité cardiovasculaire qui vient d’être démontré pour la saxagliptine, et sans doute pour les autres inhibiteurs de DPP-4, n’a jamais été démontré pour les autres hypoglycémiants oraux. Il est admis de manière consensuelle que la metformine a une bonne sécurité cardiovasculaire sans qu’il soit certain qu’elle améliore le pronostic cardiovasculaire. Quant aux sulfamides, principale alternative des inhibiteurs de DPP-4, ils n’ont jamais fourni de preuve équivalente à celle de l’étude SAVOR. Contrairement aux idées reçues, l’étude ADVANCE ne répond pas à la question de la sécurité d’emploi cardiovasculaire des sulfamides. Rappelons que cette étude a comparé un bras de traitement intensif avec le gliclazide à un bras de traitement non intensif comportant d’autres sulfamides. Par conséquent, ADVANCE, qui est neutre sur le plan cardiovasculaire, ne peut prétendre à montrer la sécurité cardiovasculaire des sulfamides, laquelle reste controversée. L’apport de l’étude SAVOR est donc important en ce qu’elle montre que l’on peut utiliser la saxagliptine avec une bonne sécurité. L’étude SAVOR remet-elle en question les recommandations ? Dans les recommandations françaises, la metformine est préconisée en première intention, ce point est parfaitement consensuel. En deuxième intention, le choix est offert entre un sulfamide et un inhibiteur de DPP-4. Les recommandations privilégient les sulfamides sur la base de deux raisons très bien argumentées : - la première est l’absence de données de sécurité cardiovasculaire à long terme pour les deux classes d’antidiabétiques, - mais comme les inhibiteurs de DPP-4 ont moins de recul que les sulfamides, les recommandations privilégient ces derniers. Cet argument est devenu obsolète avec l’étude SAVOR, si bien qu’il n’y a plus de raison de privilégier les sulfamides. De même, l’étude SAVOR, comme EXAMINE, sont rassurantes sur le risque de pancréatite ; - le deuxième argument est celui du coût, et il demeure valable. Par conséquent, en deuxième intention, quand la metformine ne suffit plus, il est possible d’ajouter un sulfamide, non pas pour des raisons médicales (les risques hypoglycémique et pondéral demeurent), mais chez des patients ne présentant pas de risque cardiovasculaire, ni des comorbidités trop importantes et qui ne sont pas trop âgés, par conséquent chez lesquels le risque hypoglycémique n’est pas préoccupant. Ici, l’argument du coût l’emporte. En revanche, chez tous les autres, les inhibiteurs de DPP-4 ont toute leur place, comme vient de le montrer l’étude SAVOR.   D’après un entretien avec B. CHARBONNEL (Tours), lors du 49e Congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), 23-27 septembre 2013, Barcelone.