L’exploration de la rétinopathie diabétique par imagerie grand champ

Les classifications les plus utilisées en France sont celles de l’Alfediam(1) et la classification simplifiée de la rétinopathie diabétique adaptée au dépistage par photographie du fond d’œil(2). On distingue la rétinopathie diabétique non proliférante minime, modérée, sévère et la rétinopathie diabétique proliférante dès l’apparition de néovaisseaux prérétiniens ou prépapillaires. La maculopathie diabétique est classée à part, maculopathie diabétique œdémateuse (focale ou diffuse) et maculopathie ischémique(3). De nombreuses études ont démontré l’influence de la glycémie et de la pression artérielle sur le développement et la progression de la rétinopathie diabétique(4-6). Le contrôle le plus strict possible de ces deux facteurs au long cours a un intérêt capital dans la prévention primaire et secondaire de la RD. Un équilibre à la fois glycémique et tensionnel le plus strict possible dès le diagnostic du diabète reste aujourd’hui le meilleur traitement préventif de la rétinopathie diabétique associé à une surveillance annuelle du fond d’œil.   Les études princeps concernant la RD étaient basées sur une imagerie par photographie du fond d’œil ou angiographie avec visualisation de 7 champs standard (études ETDRS et DRS) avec des appareils permettant de visualiser 30 à 40° du fond d’œil à chaque prise. Le dépistage et le suivi de la RD ont été considérablement modifiés ces dernières années par l’apparition de nouveaux systèmes d’imagerie, en particulier les rétinographes non mydriatiques(7,8). Pour l’utilisation, il convient de distinguer le dépistage et la surveillance annuelle chez un ophtalmologiste. Dépistage et surveillance de la RD Le dépistage consiste en général à prendre 2 ou 3 photographies du fond d’œil (45°) sans dilatation pupillaire à l’aide du rétinographe, un centré sur la macula, un autre centré sur la papille et un en temporal pour chaque œil. Les clichés peuvent être réalisés par un auxiliaire de santé mais sont toujours interprétés par un ophtalmologiste qui décide de la conduite à tenir en fonction de la sévérité de la RD. Dans le cadre de la surveillance annuelle d’un patient diabétique, l’examen du fond d’œil est réalisé par l’ophtalmologiste et les clichés du fond d’œil doivent être réalisés après dilatation pupillaire avec, si possible, plusieurs clichés permettant de couvrir une zone de rétine plus vaste que lors du dépistage. L’angiographie à la fluorescéine reste encore un élément important de surveillance de la RD en particulier pour détecter les territoires d’ischémie périphérique et les néovaisseaux prérétiniens ou prépapillaires. Elle est également utile dans le cadre du bilan d’un œdème maculaire, systématiquement pour certains ou uniquement dans les cas résistants au traitement pour d’autres. Son but est d’éliminer une ischémie maculaire sous-jacente à l’œdème. Apport de l’imagerie grand champ Un nouveau système d’imagerie est apparu il y a quelques années, l’imagerie grand champ qui permet d’obtenir une photographie de l’ensemble du fond d’œil (200°) en une seule prise. Il s’agit du système Optos Optomap Panoramic 200 A Imaging system (Optos, PLC, Dunfermine, Scotland). Cet équipement permet d’obtenir des photographies panoramiques du fond d’œil sans mydriase, sans contact. Le champ de vision obtenu est d’environ 200 degrés, ce qui correspond à l’ensemble de la rétine. Une seule photo est nécessaire par œil. Mais il est également possible de réaliser une photographie plus centrée sur le pôle postérieur et en particulier la macula avec un cliché de 50°. Une fois la photographie réalisée, il est possible d’effectuer un zoom sur chaque région du fond d’œil. Cet appareil permet également de réaliser des angiographies à la fluorescéine. Durant l’acquisition des photographies l’ensemble de la rétine est ainsi visualisé sans avoir besoin de demander au patient de déplacer son regard dans toutes les directions pour disposer d’un maximum d’informations sur la périphérie rétinienne. Ceci est un avantage extrêmement important dans la mesure où les zones d’ischémie responsables de l’apparition de la néovascularisation sont souvent périphériques et parfois difficiles à mettre en évidence avec un angiographe classique si le patient a du mal à tenir une fixation excentrée pendant la réalisation de l’angiographie. Certaines études récentes ont montré la supériorité de cet appareil pour la visualisation de la périphérie rétinienne pour la rétinopathie diabétique mais aussi dans plusieurs pathologies vasculaires du fond d’œil comme la drépanocytose, les occlusions veineuses rétiniennes et, bien sûr, la rétinopathie diabétique(9-11). Les limites d’utilisation sont liées à un patient qui a du mal à être installé devant l’appareil ou peu compliant, en particulier s’il a du mal à ouvrir les yeux suffisamment. La photographie est en général possible mais le champ photographié est moins important, en particulier verticalement avec les rangées ciliaires alors bien visibles. L’existence d’une cataracte diminue également la qualité des clichés. Cet appareil est encore très peu répandu dans les services d’ophtalmologie. Il est probable que la facilité d’utilisation et la qualité des images obtenues aboutiront au développement de cette technologie dans l’avenir.   Nous présentons quelques exemples de photographies du fond d’œil réalisées avec cette technologie dans le cadre de la rétinopathie diabétique (photos 1 à 12).   Photo 1. Fond d’oeil normal OD. Photo 2. Fond d’oeil normal OG. Photo 3. Comparatif avec 3 champs (rétinographe classique). Photo 4. Comparatif avec 7 champs (rétinographe classique). Photo 5. Rétinopathie diabétique modérée, quelques hémorragies. Photo 6. Rétinopathie diabétique modérée, quelques hémorragies, et exsudats. Photo 7. Rétinopathie diabétique sévère, nombreuses hémorragies. Photo 8. Rétinopathie diabétique proliférante, néovaisseaux et gliose. Photo 9. Maculopathie oedémateuse, nombreux exsudats. Photo 10. Maculopathie oedémateuse, image centrée sur la macula. Photo 11. Angiographie petits territoires d’ischémie. Photo 12. Angiographie, vastes territoires d’ischémie périphérique.