La rétinophotographie chez le patient diabétique - En quoi cela consiste-t-il ?

Pourquoi améliorer le dépistage de la RD ?   Les complications rétiniennes secondaires à la microangiopathie diabétique restent en France parmi les causes les plus fréquentes de cécité et de malvoyance  quel que soit l’âge. Les lésions de la rétinopathie diabétique à haut risque fonctionnel sont cependant silencieuses et asymptomatiques sur une longue période, ce qui retarde la prise en charge thérapeutique générale et ophtalmologique. Malgré les recommandations de l’Alfediam concernant le dépistage de la RD, qui préconisent un fond d’œil systématique dès la découverte du diabète avec une surveillance ophtalmologique annuelle en l’absence de complications sévères, un nombre important de patients n’ont jamais eu de fond d’œil depuis la découverte du diabète ou bien leurs consultations remontent à plus d’un an. Il faut donc élargir le dépistage de la RD en utilisant un autre moyen de diagnostic sans passer par la classique consultation d’ophtalmologie.   Un nouvel outil de dépistage   Depuis la validation de  la caméra non mydriatique non stéréoscopique dans le dépistage de la RD, l’interprétation à distance et différée par télétransmission des clichés du fond d’œil chez des patients diabétiques est en plein essor. Ces rétinophotographies sont réalisées dans un service hospitalier d’endocrinologie ou dans des centres médicaux libéraux, par des infirmiers ou orthoptistes, et transmises par Internet ou par réseau en fichiers compressés pour être interprétés par un ophtalmologiste. L’opérateur, préalablement formé, réalisera au minimum 3 clichés par œil sur des champs rétiniens bien définis des deux yeux. Le pôle postérieur, le champ nasal et le champ temporal sont indispensables.   Comment se déroule l’examen ?   On recueille éventuellement l’identité du patient, son âge et d’autres informations (ancienneté du diabète, type de diabète, date du dernier fond d’œil) qui seront  associés aux images. L’examen durant 10 à 15 minutes par patient, s’effectue dans une pièce sombre comportant une caméra numérique reliée à un ordinateur. La dilatation pupillaire n’est pas nécessaire mais peut améliorer la qualité de l’image s’il est possible d’instiller un collyre mydriatique. Le patient, assis devant la caméra, devra fixer un point lumineux provenant de l’objectif indiquant un champ rétinien déterminé. Le flash ne semble pas gêner le patient. Les 6 clichés au minimum sont ensuite enregistrés sur disque dur en fichier jpeg accompagnés de la date et des informations concernant le patient éventuellement (figures 1 et 2). Figures 1. Prise des clichés avec caméra non mydriatique (service d’endocrinologie, CHU Brest). Figure 2. Enregistrement des images sur ordinateur. Quelle est la fiabilité de l’examen ?   Les images obtenues par la caméra sont d’excellente qualité mais il reste un pourcentage de clichés non interprétables. Les images peuvent être altérées par un flou, une sous-exposition (zone d’ombre), de nombreux artefacts ou encore des champs périphériques rétiniens non réalisés, ce qui rend l’interprétation impossible. Les séries rapportent un taux raisonnable de 10 % de clichés non interprétables. On peut expliquer ces incidents par le « facteur opérateur-dépendant ». Mais la qualité des clichés s’améliore souvent avec le même opérateur par phénomène d’apprentissage. Le facteur « patient-dépendant » est un paramètre plus important. En effet,  la population diabétique est plus exposée à l’opacification cristallinienne, responsable d’un flou de l’image. Enfin, le patient âgé présente une pupille souvent très resserrée et sa posture sur la mentonnière de la caméra, moins compliante, génère souvent des clichés sombres gênant la lecture de l’image.   Cas clinique n° 1 Rétinophotographies de dépistage (œil gauche) chez un patient diabétique de type 2 découvert il y a 15 jours (figure 3). Résultats d’interprétation : Rares hémorragies en taches, microanévrismes et quelques nodules cotonneux. Rétinopathie diabétique non proliférative modérée sans maculopathie exsudative avec une bonne qualité des clichés. Envisager une consultation d’ophtalmologie avant 3 mois. Figure 3.  A : Champ nasal gauche.  B : Pôle postérieur gauche. C : Champ temporal gauche (service d’endocrinologie, CHU Brest). Cas clinique n° 2 Rétinophotographie de dépistage (œil gauche, pôle postérieur) chez un patient diabétique de type 1 depuis 15 ans, traité par laser pour une RD connue (figure 4). Dernier fond d’œil il y a 3 ans. Figure 4. Pôle postérieur gauche.  Microanévrismes et exsudats maculaires (service d’endocrinologie, CHU Brest). Résultats d’interprétation : Quelques microanévrismes avec maculopathie diabétique exsudative à l’œil gauche, clichés de bonne qualité. Prévoir un rendez-vous d’ophtalmologie rapide pour un traitement maculaire. Que doit contenir l’interprétation des rétinophotos ?   Les rétinophotos sont adressées vers un centre spécialisé en ophtalmologie. L’interprétation par l’ophtalmologiste devra contenir son nom, la date d’interprétation, la qualité des clichés, une approche de la classification de la rétinopathie, une éventuelle atteinte maculaire exsudative ; il devra mentionner l’urgence ou non du rendez-vous en consultation d’ophtalmologie.   Les limites de l’examen   À la différence d’un fond d’œil dilaté en consultation d’ophtalmologie, ce moyen de dépistage n’explore pas tous les champs rétiniens nécessaires pour établir une classification standardisée de la RD. De plus, les clichés obtenus sont non stéréoscopiques et ne permettent pas d’évaluer l’œdème maculaire diabétique diffus (OMD), qui reste une cause importante de malvoyance chez les diabétiques. La consultation d’ophtalmologie reste donc incontournable pour le patient diabétique et cet examen de dépistage en cas d’interprétation normale ne doit pas se substituer à un véritable fond d’œil stéréoscopique après dilatation.   En cas d’interprétation normale des rétinophotographies doit-on maintenir une consultation ophtalmo-logique annuelle ?   Une interprétation normale permet de différer une consultation d’ophtalmologie sans pour autant l’annuler. Ce rendez-vous est important car il est le seul moment où l’on évalue la fonction visuelle. En cas de baisse progressive de la vision, souvent non ressentie par le patient, il faut éliminer un œdème  maculaire diffus diabétique, non décelable par rétinophotographie, qui peut altérer le pronostic fonctionnel en cas de retard diagnostique et thérapeutique. Enfin, la mesure du tonus intra-oculaire aidera à dépister une neuropathie optique glaucomateuse au sein de cette population plus exposée. La consultation annuelle reste donc souhaitable.   En résumé   Le dépistage de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire exsudatif par caméra non mydriatique non stéréoscopique est validé. C’est un outil facile d’utilisation, nécessitant une courte période d’apprentissage et non contraignant pour le patient. Il permettra d’augmenter le dépistage des lésions rétiniennes à risques et d’optimiser les délais de rendez-vous en ophtalmologie pour éviter les retards thérapeutiques. Son usage doit continuer à se développer dans les réseaux de diabétologie.