Angiographie à la fluorescéine : pas de prescription systématique

La classification la plus utilisée en France par les ophtalmologistes et les diabétologues est celle de l’Alfediam ; la rétinopathie diabétique est divisée en 7 stades alors que la maculopathie est classée en parallèle (tableau 1). Une classification internationale simplifiée a été publiée en 2003 (tableaux 2 et 3)(1,2).  Le dépistage et la surveillance de la rétinopathie diabétique sont le plus souvent réalisés d’après les recommandations de l’Alfediam.   Les recommandations   Tout diabète récemment découvert doit s’accompagner d’un examen ophtalmologique. Chez les diabétiques de type 1, un examen du fond d’œil sera réalisé dès la découverte du diabète (chez les enfants à partir de l’âge de 10 ans), puis tous les ans. Même si le fond d’œil est habituellement normal pendant les 5 premières années, il est important d’expliquer au patient, dès le début de son diabète, la nécessité d’une surveillance ophtalmologique régulière. Puis un examen annuel du fond d’œil sera préconisé, avec une angiographie quand la rétinopathie sera évoluée (classiquement pas avant le stade de rétinopathie non proliférante modérée).  Chez les diabétiques de type 2, un examen du fond d’œil est impératif dès la découverte du diabète car on ne sait pas depuis quand le diabète évolue de façon asymptomatique. Une angiographie à la fluorescéine sera dans ce cas aussi pratiquée s’il existe une rétinopathie diabétique. Une surveillance ophtalmologique sera ensuite effectuée tous les ans ou plus fréquemment s’il existe une rétinopathie diabétique déjà évoluée à la découverte du diabète. Ces recommandations rejoignent celles de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) publiées en 1999, concernant le diabétique de type 2 ; on notait, en particulier, que l’angiographie à la fluorescéine n’est pas un examen de dépistage et n’a pas d’indication dans le suivi du diabétique de type 2 tant que l’examen du fond d’œil ne montre pas d’anomalies(3). Le rythme de surveillance ophtalmologique des diabétiques dépend de la sévérité de la rétinopathie diabétique. Il existe, en outre, des périodes au cours de la vie du diabétique pendant lesquelles le risque d’une évolution rapide rend nécessaire une surveillance ophtalmologique renforcée : puberté et adolescence, grossesse, équilibration rapide de la glycémie, chirurgie de la cataracte, décompensation tensionnelle ou rénale.  La surveillance de la rétinopathie diabétique peut se résumer comme suit : • en l’absence de rétinopathie diabétique : une surveillance annuelle du fond d’œil ;  • en cas de rétinopathie diabétique non proliférante minime : un fond d’œil annuel ;  • en cas de rétinopathie diabétique non proliférante modérée : fond d’œil ± angiographie tous les 6 mois à 1 an en fonction de la maculopathie associée ; • en cas de rétinopathie non proliférante sévère : un fond d’œil ± une angiographie tous les 4 à 6 mois ;  • l’existence d’une rétinopathie diabétique proliférante nécessite la prise en charge thérapeutique et la réalisation d’une photocoagulation panrétinienne puis d’un fond d’œil et d’une angiographie, 2 à 4 mois après la fin du traitement. La réalisation d’une angiographie ne peut être envisagée seule et dépend de l’examen du fond d’œil réalisé par l’ophtalmologiste. Celui-ci décidera de l’apport de cet examen pour compléter son diagnostic ou sa décision thérapeutique.  Quels sont les risques de l’angiographie à la fluorescéine ?   Début janvier 2005, l’Afssaps a adressé un courrier aux ophtalmologistes, aux diabétologues et aux pharmaciens hospitaliers, attirant leur attention concernant les risques inhérents à la réalisation de l’angiographie à la fluorescéine.  La fluorescéine est un agent colorant autorisé en France depuis 1975. Elle était commercialisée en France par le laboratoire Novartis Pharma sous la dénomination Fluorescéine sodique Faure® 10 %, en solution injectable. Depuis septembre 2003, un médicament similaire est disponible sur le marché français dans le cadre d’une autorisation d’importation. Il s’agit de la fluorescéine à 10 % en solution injectable commercialisée aux États-Unis depuis des années par les laboratoires Akorn sous la dénomination AK-Fluor 10 %. Cette autorisation d’importation a été accordée par l’Afssaps en raison du retrait du marché de la Fluorescéine Faure® 20 %, de la non-disponibilité de la forme 10 % de cette spécialité (difficultés de fabrication et d’approvisionnement) et de l’absence d’alternative pour la prise en charge des patients atteints de pathologie de la rétine. On a assisté ces dernières années à une augmentation du nombre d’effets indésirables graves notifiés suite à l’utilisation de fluorescéine injectable. Bien qu’aucune relation de cause à effet entre le changement de produit et le nombre d’accidents rapporté n’ait pu être identifiée, des recommandations ont été faites aux prescripteurs, en particulier d’éviter d’utiliser la fluorescéine injectable si la réalisation d’une angiographie en fluorescence n’apporte pas de bénéfice. Tel est le cas du dépistage et du suivi des diabétiques dont le fond d’œil est normal, de la rétinopathie diabétique traitée et stabilisée et d’autres pathologies ophtalmologiques comme les drüsens isolées asymptomatiques, la DMLA exclusivement atrophique.  L’Afssaps précise, en effet, que dans ces situations, sauf cas particuliers, il existe des moyens diagnostiques alternatifs. En ce qui concerne la rétinopathie diabétique, l’examen du fond d’œil ou la réalisation de photographies du fond d’œil par un rétinographe non mydriatique sont des méthodes tout à fait satisfaisantes pour la surveillance jusqu’à l’apparition d’une forme modérée ou d’une maculopathie. De plus, la classification de la rétinopathie diabétique peut découler de l’examen clinique seul (classification de l’Alfediam ou nouvelle classification américaine simplifiée).  Dans le cadre de la maculopathie œdémateuse, un examen par tomographie en cohérence optique (OCT) sera plus intéressant qu’une angiographie car il permettra de quantifier l’épaisseur rétinienne maculaire (figure).   Figure. Image OCT. Œdème maculaire non tractionnel du diabétique (femme de 47 ans, HbA1c à 8 %, PA : 150/95 mmHg) avec plusieurs logettes cystoïdes.   Avant de pratiquer une angiographie, l’évaluation du rapport bénéfice/risque revient à l’ophtalmologiste.   Bien qu’imprévisibles les réactions d’intolérance graves peuvent être favorisées ou aggravées par certains états (traitement par bêtabloquant général ou par collyres, âge élevé, antécédents cardiaques sévères). C’est pourquoi toute angiographie doit être précédée d’un interrogatoire soigneux du patient. À cet effet, la Société française d’ophtalmologie a rédigé une fiche d’information expliquant le déroulement de l’examen et comportant un questionnaire minimum concernant les facteurs de risque. Ce document est remis au patient avant la réalisation de l’examen. De plus, la surveillance doit se prolonger pendant la demi-heure qui suit l’examen. La salle d’examen doit disposer de moyens nécessaires à une réanimation d’urgence.  Enfin, tout effet indésirable grave ou inattendu doit être déclaré aux Centres régionaux de pharmacovigilance.