La progression du diabète chez l’enfant concerne les deux types de diabète

Une progression « épidémique » L’étude SEARCH a été lancée il y a une vingtaine d’années aux États-Unis par les Centers for Disease Control et les National Institutes of Health afin de fournir des données, représentatives de la diversité ethnique, sur la prévalence du diabète chez les sujets âgés de moins de 20 ans. La prévalence du DT1 a augmenté de 23 % entre 2001 et 2009, tous groupes de sexe, âge et origine ethnique confondus, pour atteindre une prévalence estimée de 2,06/1 000 (1248-P). L’incidence du DT1 qui était de 24,1/100 000/an en 2002 est passée à 27,2/100 000/an en 2009, soit une augmentation de 2,7 %/an. Deux sous-groupes semblent plus épargnés par cette augmentation, les enfants de 0-4 ans et les Amérindiens, la tranche d’âge 10-14 ans étant la plus touchée. Cette même étude chiffre l’augmentation de prévalence du DT2 chez les moins de 20 ans à 21 % sur les 8 ans de suivi, soit 0,32/1 000 en 2009 (228-OR). Cette augmentation est significative chez les enfants de sexe féminin, chez les sujets d’origine hispanique et les Blancs non hispaniques. Sont principalement touchés deux sous-groupes ethniques, les Afro-Américains et les Amérindiens, et la tranche d’âge des 15-19 ans. Ce sont donc environ 3 700 nouveaux cas de diabète de type 2 qui sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis, ce qui explique la recrudescence des études sur le sujet. En France, la situation n’est, certes, pas aussi dramatique, mais le diabète de type 2 a tendance à se manifester de plus en plus tôt, dès 20 à 30 ans.   Des complications plus précoces Que l’on ait un diabète de type 1 débuté dans l’enfance ou un diabète de type 2 débuté à l’adolescence, le risque de complications précoces est accru (encadré 1). Plusieurs sous-études de la cohorte SEARCH montrent que ces complications sont déjà mesurables précocement, chez l’adolescent et l’adulte jeune ; en particulier sont détectés des signes de neuropathie périphérique, une albuminurie et une altération du système autonome cardiaque.   Comment les DT1 sont-ils contrôlés ? Un tout nouveau registre multicentrique, T1D Exchange Clinic Registry, a été créé aux États-Unis, colligeant les données de 25 000 diabétiques de tous âges, dont 13 000 enfants et jeunes adultes (1374-P, 1378-P, 1375-P, 1376-P, 1377-P). Ce registre montre que la majorité des diabétiques de type 1 sont obèses ou en surpoids à l’âge adulte, ce qui vient confirmer la notion que le diabète de type 1 n’est plus exclusivement une pathologie des gens minces. De tous les groupes d’âge, ce sont les sujets de plus de 50 ans qui sont les mieux contrôlés, avec une HbA1c de 7,6 % en moyenne ; mais ce sont aussi les mêmes qui présentent le plus d’hypoglycémies sévères (14-20 %/an). Comme attendu, le contrôle glycémique est dans l’ensemble plus médiocre chez les enfants et davantage encore chez les adolescents, avec une HbA1c en moyenne de 8,2 % chez les < 12 ans et 8,7 % chez les 13-17 ans. Ajoutons que 10 à 15 % des enfants suivis dans un service de diabétologie pédiatrique aux États-Unis ont une HbA1c > 9 % et que la majorité d’entre eux sont obèses en plus d’être mal contrôlés. Ces résultats sont corrélés à l’autosurveillance glycémique : près de 10 % des DT1 font de 0 à 2 tests par jour, et moins de 8 % en font plus de 10 quotidiennement. En outre, le contrôle glycémique continu est utilisé par moins de 15 % des diabétiques, tous âges confondus et par environ 3 % des enfants. Bien entendu, entrent en ligne de compte des facteurs socio-économiques qui expliquent la disparité des moyens mis en œuvre pour la prise en charge et les résultats obtenus. Comment prendre en charge de DT2 chez l’enfant ? L’étude TODAY (Treatment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) a été entreprise afin d’évaluer les meilleures stratégies thérapeutiques adaptées au diabète de type 2 des sujets jeunes1. Il existe, en outre, peu d’études sur la physiopathologie, le traitement et les complications du DT2 dans ce groupe d’âge, en particulier des études prenant en compte la synergie entre le statut pubertaire et l’insulinorésistance. Il est connu que la puberté s’accompagne d’une progression de l’insulinorésistance, laquelle a tendance à s’améliorer ultérieurement. Il est donc possible que chez les sujets jeunes l’insulinorésistance prime sur le déficit de la fonction bêtacellulaire, contrairement à ce que l’on observe chez l’adulte. Toutefois, ce postulat n’est pas confirmé par l’étude britannique EarlyBird Trial (encadré 2). D’où l’hypothèse qu’un traitement intensif instauré pendant la période d’insulinorésistance maximale serait plus efficace qu’une monothérapie par la metformine avec ou sans intervention hygiénodiététique visant à une réduction pondérale. Durant la période de prérandomisation de 2 à 6 mois précédée d’un arrêt des traitements antidiabétiques antérieurs, la metformine a été instaurée et titrée jusqu’à 2 x 1 000 mg/j, afin d’atteindre une HbA1c < 8 %. Ont été inclus des sujets âgés de 10 à 17 ans, diabétiques depuis moins de 2 ans, ayant un IMC ≥ 85e percentile et sans stigmate d’auto-immunité. Parmi 1 211 sujets évalués, 927 sont entrés dans l’étude et 699 ont été randomisés en trois groupes : metformine seule ; metformine + rosiglitazone ; metformine + intervention sur le mode de vie. Ces enfants et adolescents étaient âgés de 14 ans en moyenne, avaient un diagnostic de DT2 depuis 7,8 mois, un IMC de 35 %, 85 % étaient en stade Tanner 4-5 et 65 % étaient de sexe féminin ; 60 % avaient des antécédents familiaux au 1er degré de diabète et 89 % chez les grands-parents ; 42 % vivaient dans une famille dont le revenu était < 25 000 dollars/an. À l’entrée dans l’étude, l’HbA1c avait été normalisée. Au terme de 72 mois de suivi sous traitement, il a été observé 45,6 % d’échecs de traitement : 51,7 % sous metformine seule ; 38,6 % sous metformine + rosiglitazone (différence significative/metformine) ; 46,6 % sous metformine + intervention sur le mode de vie (NS/metformine). Ces échecs n’étaient pas prévisibles en fonction de la réponse initiale au traitement et sont survenus de manière brutale, révélés par une décompensation métabolique, nécessitant l’introduction d’une insulinothérapie provisoire ou définitive. À noter que les échecs sous metformine seule ont été plus fréquents chez les Afro-Américains et que les sujets de sexe féminin répondent mieux à la bithérapie metformine + rosiglitazone. Dans l’ensemble, la bithérapie n’a pas occasionné de signal de sécurité particulier, mais connaissant que les restrictions d’emploi des glitazones y compris aux États-Unis, il faudra trouver une autre thérapeutique à associer à la metformine. Au total, la moitié (seulement !) des jeunes diabétiques de type 2 répondent favorablement à un traitement intensif. À la fin de l’étude près d’un tiers des enfants inclus étaient hypertendus (12 % à l’inclusion), près de 17 % avaient une albuminurie (6 % à l’inclusion) et 13 % des signes de rétinopathie diabétique, preuves que les complications cardiovasculaires et microangiopathiques évoluent très rapidement à cet âge.     72e sessions scientifiques de l’American Diabetes Association (ADA), 8-12 juin 2012, Philadelphie, États-Unis.