Une nouvelle approche thérapeutique dans la prise en charge de l’œdème maculaire du diabétique

Les premiers objectifs dans la prise en charge de l’œdème maculaire sont le contrôle de la glycémie avec un objectif raisonnable et atteignable (< 7,5 % d’HbA1c voire 7 %) et le contrôle de la pression artérielle, lesquels ont tous deux montré leur effet bénéfique. Il est indispensable de renforcer l’éducation thérapeutique : chez un patient mal équilibré, s’assurer de l’observance des traitements médicamenteux, souvent en défaut ; expliquer au malade le lien entre son diabète et les conséquences oculaires pour le motiver ; s’appuyer sur des outils objectifs pour que le patient prenne conscience de l’inadaptation de son contrôle glycémique.   Premier objectif : contrôler la glycémie et la pression artérielle   Le diabète reste la première cause de malvoyance et de cécité, frappant principalement les diabétiques de type 1 mais aussi de type 2. En France, 5 % des diabétiques souffrent d’œdème maculaire. Cette affection est liée à une rupture de la barrière hémato-rétinienne interne et à un déséquilibre entre pressions hydrostatique et osmotique. Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés : la durée et le type de diabète, la sévérité de la rétinopathie diabétique, les dyslipidémies et surtout le taux d’HbA1c et l’hypertension, la normalisation de ces deux derniers s’accompagnant d’une diminution de 23 et 40 % respectivement de l’œdème maculaire. La rééquilibration de la glycémie doit se faire de manière progressive. Le bilan oculaire est basé sur la biomicroscopie à la lampe à fente et la tomographie en cohérence optique (OCT) qui permet notamment de mesurer avec une grande précision l’épaisseur maculaire en réalisant des « coupes » de la rétine et qui a détrôné l’angiographie. La classification de la maculopathie diabétique qui distinguait les œdèmes maculaires focal et diffus a tendance à céder le pas à d’autres classifications selon la taille et la position des lésions par rapport au centre optique, et selon la gravité : minime, modérée ou sévère.   De nouveaux algorithmes de prise en charge   La prise en charge de l’œdème maculaire a connu des avancées non négligeables grâce à l’apport de nouveaux traitements qui ont bouleversé les indications thérapeutiques. Plusieurs traitements sont disponibles en plus de la prise en charge des facteurs de risque (glycémie et pression artérielle), dont l’équilibre est indispensable à obtenir pour espérer stabiliser l’œdème maculaire ; leur simple correction peut même permettre une régression des lésions oculaires. La place de la chirurgie reste dans la prise en charge de l’œdème tractionnel, vitréomaculaire ou associé à une membrane épirétinienne ; en l’absence de traction, la vitrectomie n’a pas fait la preuve de bénéfice. Jusque récemment, le laser était le seul traitement de référence de l’œdème maculaire, mais il n’agit qu’en stabilisant les lésions. Il permet une amélioration chez 20 % des patients ayant une baisse d’acuité visuelle et son effet est progressif et retardé. Il garde une bonne indication lorsqu’il existe une forte composante focale. De nouvelles thérapeutiques par injection intravitréenne ont été introduites, avec plusieurs corticoïdes et un anti-VEGF. Deux nouveaux corticoïdes sont en cours de développement dans cette indication. L’acétonide de triamcinolone a démontré une efficacité puissante et rapide pour diminuer l’épaississement maculaire avec une amélioration de l’acuité visuelle ; toutefois le bénéfice des corticoïdes diminue rapidement au fil du temps, en raison de l’effet cataracte ; à signaler également un taux très élevé de glaucomes réfractaires. Cependant, tous les corticoïdes ne sont pas égaux entre eux. La perte d’efficacité et les effets secondaires des corticoïdes les font plutôt réserver aujourd’hui en 2e intention, sous respect des contre-indications, et en privilégiant leur emploi chez les pseudophakes, c’est-à-dire porteurs d’un cristallin artificiel.   Une AMM pour le ranilizumab dans l’œdème maculaire   Le ranilizumab (Lucentis®), traitement anti-VEGF déjà autorisé dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, vient d’obtenir une nouvelle indication dans la perte de vision due à l’œdème maculaire diabétique, sur la base de deux études pivot, RESTORE et RESOLVE, qui ont montré sa supériorité en termes d’amélioration de l’acuité visuelle et de diminution de l’épaississement rétinien maculaire, comparativement au laser et aux corticoïdes. L’amélioration procurée par le ranilizumab est progressive après plusieurs injections mensuelles jusqu’à atteindre un plateau. En pratique, trois premières injections mensuelles sont réalisées avec un contrôle mensuel. Si, au terme de ces premières injections test, aucune amélioration n’est observée, le traitement n’est pas poursuivi ; si une amélioration est observée, il faut poursuivre jusqu’au 5e mois. Le traitement est ensuite interrompu et, en fonction des résultats de la surveillance mensuelle, il sera repris si l’acuité visuelle rediminue. L’objectif du traitement est ici de stabiliser la baisse de l’acuité visuelle et non de faire régresser l’épaississement rétinien maculaire. Ce traitement est bien toléré du point de vue oculaire et systémique, et permet un gain moyen de 9-10 lettres, 50 % des patients traités gagnant ≥ 2 lignes. Son efficacité et son absence d’effets secondaires, contrairement aux corticoïdes intravitréens en font une bonne indication dans les œdèmes maculaires avec épaississement maculaire important en première intention, devant les corticoïdes, réservés aux œdèmes réfractaires. Le traitement peut être repris dès lors que l’acuité visuelle baisse et peut être associé au laser sur des lésions focales. Symposium Novartis.