Quels objectifs pour la prévention cardiovasculaire des diabétiques en 2012 ?

La prévention cardiovasculaire nécessite de prendre à la fois en considération la glycémie, la pression artérielle et la concentration de LDL-cholestérol (LDL-C). Le consensus qui s’impose en 2012 est de cibler trois objectifs de traitement : une HbA1c autour de 7 %, une pression artérielle entre 130/80 et 140/90 mmHg et une concentration plasmatique de LDL-C < 1,0 g/l et proche de 0,7 g/l en prévention secondaire. La démonstration d’un bénéfice cardiovasculaire de la réduction de l’HbA1c varie selon les deux types de diabète. Dans le diabète de type 1, la réduction intensive de la glycémie diminue de 42 % le risque cardiovasculaire par rapport au traitement conventionnel dans l'étude DCCT. En revanche, dans le diabète de type 2, les études ACCORD, ADVANCE et VADT montrent que l'intensification du traitement n'a aucun effet sur le risque cardiovasculaire avec même une surmortalité cardiovasculaire qui a conduit à l'arrêt prématuré de l'étude ACCORD. Il existe depuis un relatif consensus sur l’objectif d’abaisser l’HbA1c vers la valeur cible de 7 % chez le diabétique coronarien mais sans cibler spécifiquement une HbA1c en dessous de 7 %.   En ce qui concerne la pression artérielle, une certaine prudence semble émerger : l'étude ACCORD a montré que réduire la PAS en dessous de 120 mmHg permet de diminuer l’incidence des AVC, mais sans effet sur l'ensemble des événements cardiovasculaires. L'étude INVEST a montré qu'il n'y a pas de bénéfice lorsque la PAS descend en dessous de 140 mmHg. Enfin, dans l'étude ROADMAP, l'ajout d'olmésartan versus placebo a permis d’atteindre une PAS < 130/80 mmHg chez 80 % de la population de l’essai mais a été associé à une augmentation significative de la mortalité cardiovasculaire chez les diabétiques avec coronaropathie. Un objectif de PA < 140/90 mmHg semble donc raisonnable et cohérent avec les données de la littérature. La cible d’une PA < 130/80 mmHg qui prévalait jusqu’à présent dans les anciennes recommandations n’était pas fondée sur les données de « l’evidence- based medicine » et n’aurait donc pas dû être promue car insuffisamment étayée par les preuves cliniques.  Pour le LDL-C l'objectif d’un taux proche de 0,7 g/l en prévention secondaire paraît raisonnable. Deux essais, TNT et PROVE-IT, n'ont pas montré de bénéfice à atteindre une valeur de LDL-C < 0,7 g/l. En prévention primaire, l'objectif est moins bien défini, la réduction du cholestérol devant être d'au moins 20 % par rapport à la valeur initiale pour obtenir un bénéfice cardiovasculaire significatif.    En conclusion, en attendant les nouvelles recommandations françaises pour le diabète de type 2 courant 2012, les résultats de ces essais nous rappellent qu’il est sage de partir des données des études cliniques d’intervention pour fonder des recommandations, sous réserve de devoir corriger sa copie et de changer les valeurs des objectifs thérapeutiques par la suite, ce qui est certainement perturbant pour les médecins traitants… et les patients aussi.