Diabète et grossesse - Prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel

Objectifs glycémiques ?   L’objectif est de tendre vers les glycémies des patientes enceintes non diabétiques dans le but de réduire significativement la morbidité fœtomaternelle. En France, l’Alfediam et le CNOFG (1996 et 2001) ont proposé des glycémies à jeun et préprandiales < 0,90 g/l et postprandiales, 2 h après le début du repas, < 1,20 g/l. En effet, les études réalisées lors de grossesses non diabétiques montrent que la glycémie à jeun reste < 0,80 g/l et augmente en postprandial au cours des derniers trimestres, sans excéder 1,20 g/l. Langer et al. ont montré qu’une moyenne glycémique entre 0,87 et 1,04 g/l chez des femmes traitées est associée à un faible taux de macrosomie (11 %). Ce taux diminue encore, mais au prix d’une augmentation du taux de poids de naissance < 10e percentile pour une moyenne inférieure4. Les objectifs définis précédemment ont été confortés par les études ACHOIS et NICHD et doivent être maintenus.   Intérêt de l’autosurveillance glycémique (ASG)   L’ASG est indispensable pour évaluer l’efficacité de la prise en charge. Elle guide les patientes pour la compréhension de la diététique (outil éducatif), et l’équipe soignante pour ses choix thérapeutiques. En début de prise en charge ou pour les patientes sous insuline, 6 contrôles glycémiques quotidiens sont recommandés (à jeun, en préprandial et en postprandial). Quatre contrôles par jour (à jeun et 3 postprandiaux) peuvent suffire ensuite. Une ASG 1 h après le repas est parfois proposée, mais les études manquent pour définir son objectif (1,30 ou 1,40 g/l ?), et la plupart des études d’interventions randomisées ont choisi comme référence la glycémie à 2 h.   Prise en charge diététique   Le traitement du DG repose sur la diététique qui doit assurer les besoins nutritionnels maternels et fœtaux tout en permettant d’obtenir un équilibre glycémique optimal (objectif atteint pour environ 80 % des patientes). Il s’agit d’une véritable éducation centrée sur l’enquête diététique et la connaissance des patientes (habitudes, traditions, coutumes), qui tient compte du poids prégestationnel et de la prise de poids durant la grossesse. En début de grossesse, les besoins énergétiques de la femme enceinte sans DG avec un index de masse corporelle (IMC) prégestationnel normal sont estimés entre 30 à 35 kcal/kg/j.   Les particularités de la diététique recommandée au cours de la grossesse et citées ci-dessous sont le plus souvent pragmatiques car les études sont de faible effectif, souvent anciennes et manquent de puissance : Le fractionnement de l’alimentation en 3 repas et 2 à 3 collations permettrait, en répartissant l’apport glucidique, de contrôler la glycémie postprandiale tout en maintenant un apport nutritionnel satisfaisant. La proportion de glucides dans l’apport calorique total se situerait entre 40 et 50 %. La consommation de glucides à index glycémique (IG) bas permettrait une diminution de l’excursion glycémique postprandiale comparativement aux glucides à IG élevé et moins de recours à l’insuline, fait cependant non retrouvé dans une métaanalyse récente5. La pratique de l’ASG guide le choix des aliments glucidiques, en excluant les glucides à IG très élevé (soda, sucre, sucreries). Les fibres permettraient de diminuer la glycémie postprandiale. La restriction calorique (RC) est proposée chez les patientes obèses ou en surpoids pour améliorer l’équilibre glycémique et limiter la prise de poids. L’impact de la cétogenèse sur le développement cérébral fœtal étant mal connu et controversé6, la RC ne doit pas entraîner de cétonurie, comme c’est le cas pour un apport calorique total < 1 500 kcal/j. En effet, Knopp et al. ont montré qu’une diminution de 50 % des apports (1 200 kcal/j) entraîne une cétonurie, contrairement à une réduction de 30 % (1 600 kcal/j) qui évite aussi l’élévation des acides gras libres et améliore l’équilibre glycémique7. Ainsi, en dehors d’une période de jeûne, la persistance d’une cétonurie chez une femme ne prenant pas de poids ou maigrissant met en évidence une restriction calorique trop importante. L’apport calorique chez les femmes obèses présentant un DG est au minimum de 25 cal/kg/j, calculé sur le poids avant la grossesse, sans être < 1 500 kcal/j.   L’impact de l’activité physique (AP)   L’activité physique (30 min 3 à 5 fois/semaine, type marche, en accord avec les obstétriciens), qui améliore l’insulinosensibilité au cours du diabète, fait partie d’une prise en charge plus globale et participe à améliorer les glycémies postprandiales et à diminuer le recours à l’insuline, même si le bénéfice en termes de complications maternofœtales n’a pas été démontré dans une métaanalyse (études hétérogènes de faible puissance ?)8.   Insuline   L’expérience d’une large utilisation de l’insuline humaine et l’absence de passage transplacentaire permettent de la considérer comme sûre durant la grossesse. Les données expérimentales et cliniques suggèrent l’absence de risque lié à l’utilisation des analogues rapides de l’insuline lispro et aspart qui ont l’AMM au cours de la grossesse. Elles permettent un meilleur contrôle glycémique postprandial par rapport à l’insuline ordinaire9. Les données actuelles sont insuffisantes pour la glulisine et pour une utilisation en routine des analogues lents de l’insuline (detemir, glargine). L’insulinothérapie est indiquée en cas d’échec de 7 à 10 j de règles hygiéno-diététiques pour obtenir les objectifs glycémiques : 0,95 g/l (5,2 mmol/l) à jeun et 1,20 g/l (6,6 mmol/l) postprandiale à 2 h. Une étude de cohorte10 (75 femmes) a permis d’identifier les facteurs prédictifs du traitement par insuline, l’indication étant posée pour des glycémies à jeun > 0,95 g/l (5,2 mmol/l) et > 1,25 g/l (6,9 mmol/l) en postprandial : IMC antérieur à la grossesse > 28 kg/m2, diagnostic précoce de DG, augmentation rapide du taux de triglycérides et glycémie 3e heure HGPO élevée. La mesure échographique de la circonférence abdominale à 28 SA et 32 SA pourrait apporter des informations pour adapter le traitement mais une modalité optimale d’utilisation de la biométrie ne peut être définie à partir des 5 études randomisées existantes du fait de leur hétérogénéité. Le choix du schéma d’insuline dépendra du profil glycémique de la patiente. Quand un schéma intensifié est nécessaire, le schéma 4 injections (insuline NPH associée à 3 rapides) est supérieur à l’utilisation de 2 prémix en termes de résultats glycémiques et de morbidité fœtale.   Place des anti-diabétiques oraux   Aucun antidiabétique oral n’a l’AMM au cours de la grossesse faute de données suffisantes, en particulier à long terme. Les résultats à court terme concernant le glibenclamide et la metformine sont encourageants en termes d’efficacité et de sécurité, même si la metformine passe la barrière placentaire11,12.   Conclusion La prise en charge du DG, y compris modéré, a fait la preuve de son efficacité en termes de morbidité fœtomaternelle. Elle consiste en : prise en charge diététique, activité physique adaptée à la grossesse, autosurveillance glycémique, voire insulinothérapie en cas d’objectifs glycémiques non atteints (< 0,95 g/l à jeun ou préprandial, < 1,20 g/l 2 h postprandial), indissociables d’une éducation thérapeutique dispensée par une équipe soignante formée. Pour recevoir les références : biblio@diabetologie-pratique.com