Nouvelles technologies appliquées au diabète

La mesure en continu du glucose (MCG) est-elle adaptée à tous les diabétiques de type 1 ? D’après la communication de J.-P. Riveline (CH Sud Francilien) La question tire sa légitimité de plusieurs études réalisées chez des diabétiques de type 1 adultes déséquilibrés, qui ont montré une amélioration de l’équilibre glycémique. Chez les diabétiques bien équilibrés, le résultat est également favorable avec une diminution du temps passé en hypoglycémie. Il a également été montré que la MCG est coût-efficace, du moins chez l’adulte, malgré la variabilité interindividuelle des réponses à cette modalité de prise en charge.   L’étude multicentrique française EVADIAC (Evaluation of active implants in diabetics) Sensor study permet de mieux cerner les bénéfices à attendre de la MCG et surtout des conditions d’utilisation garantes de ces bénéfices. L’étude EVADIAC Sensor avait deux objectifs : évaluer les résultats à long terme (1 an) de la MCG ; comparer deux modalités d’utilisation, une utilisation sans limites par le patient (groupe patients), une utilisation séquentielle sur prescription du diabétologue selon les besoins du patient (groupe diabéto). Dans un premier temps, les diabétiques ont été testés pendant 10 jours, puis répartis par randomisation en 3 groupes : patients, diabéto et contrôle. La prescription de la MCG dans le groupe diabéto a débuté par une première période de 15 jours par mois jusqu’à la première consultation de suivi au 3e mois. L’évaluation a reposé sur 3 critères : HbA1c < 7,5 % ; < 4 hypoglycémies modérées par semaine ; 0 hypoglycémie sévère.  Si le patient ne remplissait pas ces critères de succès, le rythme de la MCG était intensifié à 20 jours par mois puis de nouveau intensifié progressivement selon les résultats individuels à chaque consultation de suivi. Parallèlement, les patients ont bénéficié d’une éducation thérapeutique, avec un diagnostic éducatif à chaque consultation ; le diabétologue devait également se prononcer sur la capacité du patient à adapter ses doses d’insuline. Au bout d’un an d’utilisation de la MCG, les patients des deux groupes d’intervention ont vu leur HbA1c diminuer significativement de 0,5 %. Au-delà de ce résultat globalement favorable, cette étude permet de tirer quelques leçons sur les modalités optimales de prescription de la MCG. La période initiale de 10 jours durant laquelle les patients sont testés est indispensable. En effet, sur 267 patients pressentis, 60 n’ont pas été inclus pour diverses raisons : contrôle glycémique meilleur qu’initialement (< 8 %), refus du patient, non-aptitude à utiliser l’appareil, problèmes d’intolérance cutanée. Comparativement aux 178 patients retenus, les 60 patients exclus étaient plus jeunes, semblaient moins bien équilibrés (davantage d’épisodes d’acidocétose durant l’année précédente), faisaient moins d’autosurveillance glycémique et avaient un niveau d’études un peu plus bas. Cette période de présélection devrait donc permettre d’identifier les personnes non volontaires ou mauvaises candidates à la MCG. Une étude réalisée par le groupe JDRF chez des adolescents a d’ailleurs montré que les résultats durant les 15 premiers jours de MCG sont démonstratifs de la suite en termes de motivation et de capacité d’utilisation. Les résultats d’utilisation de la MCG dans le groupe diabéto montrent que les besoins sont variables selon les individus : 87 % des patients ont eu besoin d’augmenter le rythme des MCG à 3 mois mais la moitié étaient restés à ce stade au 6e mois. À gain métabolique comparable, le capteur a été moins utilisé dans le groupe diabéto comparativement au groupe patients (-34 %). On pourrait donc conseiller de débuter la MCG de manière séquentielle et de l’adapter en fonction des besoins individuels. La stabilité des glycémies semble meilleure dans le groupe diabéto que dans le groupe patients, sans différence concernant les hypoglycémies modérées mais avec une tendance à davantage d’hypoglycémies sévères dans le groupe patients. L’éducation des patients (selon l’évaluation fournie par le diabétologue) influe sur les résultats de la MCG dans les deux groupes d’intervention. Pompe ou multi-injections ? La baisse d’HbA1c a été plus prononcée chez les patients traités par pompe, ce qui pourrait s’expliquer par la plus grande facilité de faire un extrabolus en dehors des repas en cas d’hyperglycémie, ou par le fait que les patients sous pompe sont plus technophiles. Le poids de l’éducation semble toutefois supérieur à celui de la technique d’injection. Au final, la vraie question ne serait donc pas de savoir si la MCG est ou non utile à tous les diabétiques, en sachant qu’il existe peu de non-indications a priori – mais plutôt de définir les conditions optimales d’utilisation de cet outil aux fins de le rentabiliser. On peut déjà préconiser une période test, une utilisation par périodes limitées dans le temps, un accompagnement éducatif.   Progrès des pompes à insuline D’après la communication de P. Schaepelynck (Marseille) Les pompes à insuline ont connu des avancées ; elles sont plus petites, plus fiables et sophistiquées, mais elles nécessitent toujours une bonne implication du patient et comportent des contraintes. Les progrès dans ce domaine visent à simplifier l’éducation technique à l’usage de la pompe, à l’insertion du cathéter, à minimiser les problèmes de gestion du matériel et à améliorer le vécu du patient, qui a l’impression d’être attaché à sa machine. Le concept de pompe patch est né de cette volonté de simplification technique et d’amélioration du confort du patient. Il allie les fonctions d’une pompe classique à certains avantages. Le dispositif est compact, jetable ou semi-jetable, plus petit et discret que les pompes classiques, comportant ou non une télécommande, et il permet un apprentissage rapide. La plupart des modèles en développement comportent une canule à insérer dans le tissu sous-cutané. Le seul modèle déjà commercialisé (depuis 2005 aux États-Unis) est l’OmniPod, qui ne devrait pas être remboursé en France (la HAS a confirmé le non-remboursement en novembre 2011). Il comporte deux éléments, un programmateur et une unité jetable incluant le réservoir. Le Pod est appliqué directement sur la peau et le système n’a pas de tubulure. Il est étanche. L’ensemble est programmé par une télécommande et comporte un calculateur de bolus et un lecteur de glycémie capillaire intégré. Bien d’autres pompes patch sont en cours de développement, notamment la micropompe Solo, le Finesse patch pen (un système à commande manuelle qui ne délivre que des bolus), le système Cellnovo et la Jewel Pump. Les pompes couplées à un capteur de glucose représentent une première étape en attendant la mise à disposition d’un système automatisé en boucle fermée. Ici, c’est le patient qui ajuste les doses d’insuline à administrer. Deux systèmes sont déjà disponibles. La réduction du temps passé en hypoglycémie est l’un des bénéfices les plus attendus, en plus de l’amélioration de l’HbA1c qui dépend de la durée de port du capteur. Une fonction récente disponible la Pompe Medtronic Paradigm® VEO est l’arrêt automatique temporaire de la pompe pour un seuil de glycémie interstitielle programmé, ce qui devrait permettre d’éviter la survenue des hypoglycémies pendant le sommeil. Cette pompe est le premier pas vers un système en boucle fermée. Les pompes implantées sont disponibles depuis une vingtaine d’années. Leur objectif est de mettre à profit les avantages de la voie intrapéritonéale donc d’approcher la physiologie en restaurant un gradient d’insuline et partiellement la réponse du glucagon à l’hypoglycémie. Le système permet de libérer le patient des injections. L’idée initiale était d’être une première étape vers un pancréas totalement implantable. Comparativement à la voie sous-cutanée, l’infusion intrapéritonéale offre des bénéfices métaboliques qui se traduisent par une baisse pérenne de l’HbA1c, une diminution de la variabilité glycémique et une réduction des hypoglycémies sévères. Les problèmes techniques ont diminué avec le temps et l’expérience, bien qu’une difficulté demeure, celle de la sous-délivrance de l’insuline par la pompe, liée à une obstruction du cathéter ou à un ralentissement de la pompe en raison d’agrégats d’insuline dans le mécanisme de la pompe ; de même on a observé une élévation des taux d’anticorps anti-insuline, le plus souvent sans conséquences métaboliques.  À ce jour, c’est un produit remboursé uniquement pour les patients en renouvellement. Une nouvelle technologie sera déposée pour un remboursement effectif estimé au début 2013.   Pour en savoir plus : New technologies applied to diabetes. Diabetes & Metabolism 2011 ; 37 (suppl. 4). Journée thématique organisée par la Société francophone du diabète (SFD), Paris, 16 décembre 2011