Lutter contre l’inertie clinique

L'inertie clinique chez un patient suivi pour une pathologie ou un risque de diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie se définit par l’absence de mise en œuvre ou d’intensification d’un traitement justifié lors d’une consultation. Ce concept récent décrit en 2001 par L. S. Philips peut se résumer par « la reconnaissance du problème sans passage à l’acte ». L’inertie clinique est liée au médecin dans environ 50 % des cas, au patient dans 30 % des cas et au système de santé dans les 20 % restants. Le défaut de connaissance des recommandations du médecin intervient peu. Une enquête menée auprès de médecins montre qu’ils connaissent bien les références relatives au suivi des patients diabétiques et sont plutôt en accord avec elles, mais que leur application systématique se heurte aux conditions concrètes de l’exercice quotidien en particulier pour l’éducation thérapeutique. Le médecin peut aussi estimer que son patient n’est pas capable de supporter ou de suivre son traitement ou encore qu’il existe une pathologie plus urgente à traiter. Cette inertie clinique se traduit, comme le montre l’étude DIAttitude, une étude observationnelle des pratiques des médecins généralistes, par une non-intensification du traitement antidiabétique lorsque celle-ci est justifiée, un comportement fréquent chez les sujets âgés et les patients qui ont une HbA1c élevée (> 9 %).   Une formation à la décision   Une formation continue des médecins à l’aide à la décision, moins didactique et davantage tournée vers leurs besoins, et l’échange avec des pairs sur des cas cliniques seraient certainement utiles. Des recommandations claires qui fixent des objectifs thérapeutiques et les moyens de les atteindre grâce à des algorithmes décisionnels, basés sur la recherche mais adaptés à la pratique clinique, sont aussi souhaitables. L’accompagnement du patient joue aussi un rôle très favorable pour combattre ses réticences. Les premières données d’évaluation du programme SOPHIA (service d’accompagnement et d’aide à la personne mis en œuvre par l’Assurance maladie, suivi par plus de 100 000 diabétiques en France) montrent que le fait d’aider un patient en lui expliquant l’importance des examens et des traitements a des répercussions sur la qualité de la pratique et du suivi médicaux. Le système de santé doit, quant à lui, faciliter une approche multidisciplinaire permettant au médecin de s’appuyer sur divers spécialistes et sur des professionnels de santé (infirmiers, diététiciens, pharmaciens, etc.) à même de relayer les messages. Des systèmes d’incitation financière comme le « Pay-for-Performance » semblent aussi donner des résultats intéressants, du moins au Royaume-Uni. En France, les contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), qui se proposent de fournir au praticien des repères et de soutenir ses efforts par une rémunération méritent considération. L’évaluation de ces systèmes serait intéressante. D’après un petit-déjeuner débat des laboratoires Lilly, Congrès de la Société francophone du diabète (SFD), Genève 2011.