Hypoglycémies après chirurgie bariatrique ou métabolique

Deux entités différentes sont distinguées : le dumping précoce, survenant dans l’heure qui suit une prise alimentaire, en lien avec la création brutale d’un 3e secteur digestif ; et le dumping tardif qui survient 1 à 3 heures après les repas, en lien avec une hypoglycémie réactionnelle à l’absorption trop rapide des glucides alimentaires. Le diagnostic du dumping syndrome est difficile, de même que la distinction entre la forme précoce et tardive, du fait de symptômes communs et de formes intriquant les deux entités. La réalisation d’une HGPO 75 g avec recherche de signes d’hypovolémie relative à 30 minutes et recherche d’hypoglycémie entre 30 et 180 min semble être actuellement l’examen le plus performant pour poser le diagnostic et différencier les deux formes. La prise en charge thérapeutique est également complexe et repose principalement sur une adaptation de la diététique du patient, fondée notamment sur le fractionnement des prises alimentaires et un contrôle quantitatif et qualitatif des apports glucidiques. Les conseils diététiques doivent être adaptés à chaque patient, après analyse fine de ses habitudes alimentaires à l’aide, par exemple, d’un recueil alimentaire photographique couplé à un CGM professionnel. En cas d’échec des mesures diététiques, différents traitements médicamenteux peuvent être discutés, ainsi qu’une alimentation entérale continue ou encore une réversion chirurgicale du montage dans les situations les plus sévères.   Épidémiologie   La chirurgie bariatrique et métabolique connaît un essor important depuis le début des années 2000, avec des dizaines de milliers de nouveaux patients opérés chaque année et une cohorte de patients à suivre qui augmente au fil des années. Les patients opérés sont majoritairement des femmes (75 %) et l’anneau gastrique a été quasiment abandonné au profit de la sleeve gastrectomie et du by-pass gastrique qui sont les deux chirurgies les plus pratiquées actuellement(1). Les bénéfices pondéraux, glycémiques, tensionnels, lipidiques et généraux de la chirurgie bariatrique et métabolique ont été démontrés dans de nombreuses études(2). Une récente méta-analyse englobant plus de 170 000 patients opérés a rapporté un allongement de l’espérance de vie de 5 et 9 ans, chez les patients sans ou avec diabète, respectivement, comparativement à une population de sujets obèses traités médicalement(3). Ces bénéfices majeurs ne doivent pas occulter les complications associées à ces interventions, notamment après by-pass où le risque de troubles digestifs (incluant le dumping syndrome précoce [DSP]) est multiplié par 2 et le risque de carences nutritionnelles est multiplié par 5, comparativement à des patients obèses traités médicalement(4). Un tiers des patients opérés de sleeve gastrectomie ou de by-pass gastrique présentent également des symptômes compatibles avec des hypoglycémies réactionnelles encore appelées dumping syndrome tardif (DST)(5). De nombreuses autres études se sont intéressées au diagnostic de dumping syndrome tardif après chirurgie bariatrique ou métabolique, rapportant des prévalences extrêmes de 0,1 à 75 % des patients(6). Cette grande hétérogénéité est en lien avec les différentes définitions utilisées pour caractériser les hypoglycémies réactionnelles et avec la diversité des méthodes utilisées pour les mesurer. Ainsi, en ne considérant que les hypoglycémies aboutissant à une hospitalisation, seul 0,1 à 1 % des patients opérés sont concernés. En revanche, lorsque les patients sont explorés par un CGM, et en considérant comme hypoglycémie toute valeur < 55 mg/dl, jusqu’à 75 % des patients opérés semblent être atteints d’un DST(7). L’analyse rétrospective de grandes cohortes de patients opérés de chirurgie bariatrique et métabolique a permis d’identifier plusieurs éléments clinico-biologiques préopératoires qui sont associés à un plus grand risque de développer un DST après chirurgie. Il s’agit du sexe féminin, d’un plus jeune âge, d’un IMC plus faible, de l’absence de diabète préopératoire, d’une HbA1c plus faible ou encore d’un antécédent préopératoire d’hypoglycémies réactionnelles(6). Cependant, à titre individuel, il n’existe pas de score prédictif du dumping syndrome tardif qui pourrait être communiqué au patient et pondérer l’indication de chirurgie bariatrique ou métabolique en cas de risque élevé.   Physiopathologie et symptômes   C’est l’afflux rapide d’aliments dans le jéjunum, secondaire à la modification chirurgicale du tractus digestif, qui est à l’origine du dumping syndrome, qu’il s’agisse d’un DSP ou DST. Cet afflux d’aliments non ou peu digérés est responsable de trois principaux phénomènes : - une hyperosmolarité du contenu jéjunal, entraînant un appel d’eau dans la lumière digestive, créant ainsi un troisième secteur digestif aux dépens du secteur extracellulaire qui se contracte, avec hypovolémie relative ; - une hypersécrétion précoce d’hormones pariéto-digestives (GIP, GLP-1, neurotensine, VIP, PYY), aggravant les symptômes vasomoteurs de l’hypovolémie et favorisant des symptômes digestifs ; - une hypersécrétion d’insuline favorisant la survenue d’hypoglycémies réactionnelles (figure 1)(8). Figure 1. Physiopathologie et manifestations cliniques des dumping syndromes précoces et tardifs.   Les deux premiers phénomènes physiopathologiques décrits ci-dessus sont principalement responsables du DSP qui associe des manifestations abdominales (douleurs, nausées, ballonnements) et des manifestations hémodynamiques (flush, hypotension, palpitations, sueurs). Concernant le DST, c’est l’hypersécrétion d’insuline, potentialisée par les hormones pariéto-digestives, qui en est responsable. Cette hypoglycémie réactionnelle se manifeste, comme toute hypoglycémie, par des signes adrénergiques (palpitations, tremblements, sueurs) et des signes neuro-glucopéniques (asthénie, malaise, confusion, signes neurologiques focaux, coma). Les manifestations cliniques en lien avec le DSP surviennent classiquement 30 à 60 min après la prise alimentaire alors que celles en lien avec le DST se manifestent au-delà de 60 min et jusqu’à 180 min après l’ingestion des aliments (figure 1)(8). En pratique, les patients relatent souvent un cortège de symptômes post-prandiaux dont plusieurs peuvent être observés dans le DSP comme dans le DST (malaise, palpitations, sueurs, perte de connaissance), avec une caractérisation temporelle par rapport au repas qui est très souvent imprécise, rendant difficile un diagnostic précis de DSP ou DST sur le simple interrogatoire. De plus, ces deux entités sont souvent intriquées, environ un tiers des patients symptomatiques en période post-prandiale présentant à la fois un DSP et un DST(9). Il faut toutefois souligner que le délai de survenue de la symptomatologie par rapport à la chirurgie peut constituer un élément d’orientation entre le DSP qui survient souvent immédiatement après la chirurgie et le DST qui n’apparaît le plus souvent que plus tardivement, une à plusieurs années après la procédure chirurgicale(8). Les mécanismes conduisant à cette apparition tardive ne sont pas encore totalement élucidés, faisant probablement intervenir de multiples facteurs dont une altération progressive de la sécrétion des hormones de contre-régulation (glucagon notamment), une augmentation de la captation du glucose (amélioration de la sensibilité à l’insuline, majoration de la captation du glucose insulino-dépendante), une altération progressive de l’absorption digestive des nutriments, une perturbation du cycle biliaire entéro-hépatique ou encore une modification du microbiote(10).   Méthodes diagnostiques   Plusieurs approches diagnostiques ont été proposées, afin de confirmer le dumping syndrome , et de différencier s’il s’agit d’un DSP ou d’un DST(8,11). Des questionnaires spécifiques (Sigstad et Arts), développés en langue anglaise, peuvent être soumis aux patients présentant des manifestations postprandiales. Ces questionnaires, qui listent un certain nombre de symptômes potentiellement rencontrés par les patients, permettent de calculer un score et des sous-scores permettant en théorie de conforter le diagnostic de dumping syndrome et de différentier DSP/DST. Cependant, du fait d’une trop faible sensibilité et spécificité dans les études de validation, l’utilisation de ces deux questionnaires n’est pas recommandée par le consensus international récent sur le diagnostic et la prise en charge du dumping syndrome(11). Différentes méthodes d’évaluation de la vidange gastrique ont également été proposées, mais peuvent se heurter à des difficultés de faisabilité du fait du montage chirurgical ainsi qu’à l’absence de valeurs de référence dans cette population particulière. Ainsi, l’exploration isotopique de la vidange gastrique, le breath test, l’échographie gastrique ou encore la vidéocapsule ne sont pas des méthodes recommandées pour le diagnostic du dumping syndrome(11). Si la mesure de la glycémie capillaire (trop imprécise dans les valeurs basses) ou les capteurs de glucose interstitiel (CGM – Continuous Glucose Monitoring) (non validés dans cette situation) ne sont pas recommandés par le consensus international pour le diagnostic de dumping syndrome, la découverte d’une valeur glycémique veineuse inférieure à 50 mg/dl, à jeun ou à n’importe quel moment de la journée, est en revanche fortement évocatrice d’un DST. Cependant, cette mesure glycémique n’est pas recommandée puisqu’il lui est préféré un test de provocation du dumping syndrome, plus sensible et spécifique(11). C’est donc l’HGPO 75 g qui est le test diagnostique le plus discriminant pour confirmer le dumping syndrome et permettre de différentier le DSP du DST. Il est recommandé de pratiquer cette exploration un matin après 12 heures de jeûne, avec surveillance à T0 puis toutes les 30 minutes pendant 3 heures de la fréquence cardiaque, de la glycémie veineuse et de l’hématocrite. À 30 minutes, une élévation de la fréquence cardiaque ≥ 10 bpm et/ou de l’hématocrite ≥ 3 % indiquent un DSP. Entre 60 et 180 minutes, une glycémie veineuse ≤ 50 mg/dl indique un DST(11). L’utilisation d’un repas test de provocation avait également été proposée par le passé, mais finalement abandonnée, du fait d’une plus faible sensibilité comparativement à l’HGPO et à cause de difficultés mécaniques d’ingestion du repas test pour certains patients(11). Le clinicien qui prend en charge un patient suspect de dumping syndrome doit également avoir en tête les diagnostics différentiels susceptibles d’être rencontrés dans cette population. En effet, la symptomatologie digestive peut être en lien avec des sténoses digestives, des hernies internes, des brides favorisées par la procédure chirurgicale, ou d’autres pathologies abdominales associées telles que les manifestations ulcéreuses, vésiculaires, ou encore en lien avec une colopathie fonctionnelle. Les hypoglycémies peuvent ne pas être réactionnelles et s’inscrire dans un contexte d’insulinome ou être associées aux autres causes classiques d’hypoglycémie (insuffisance antéhypophysaire, surrénalienne, pathomimie, etc.)(8,12).   Traitement diététique   Les patients atteints d’un dumping syndrome tardif après chirurgie bariatrique ou métabolique doivent bénéficier d’une éducation diététique concernant le resucrage à mettre en œuvre en cas d’épisode clinique hypoglycémique, idéalement confirmé par une auto-mesure de glycémie capillaire < 70 mg/dl. Il est conseillé à ces patients la prise orale de 15 g de glucides rapides (sucre en morceaux, jus de fruits, confiture…), à répéter après 15 minutes si la glycémcapillaire ne remonte pas au-dessus de 80 mg/dl. La quantité de glucides rapides pourra être augmentée à 30 g d’emblée en cas de valeur de glycémie capillaire < 50 mg/dl. Cette prise de glucides rapides devra systématiquement être suivie d’une collation contenant des glucides lents et des lipides, afin d’éviter une nouvelle hypoglycémie réactionnelle « post-resucrage ». L’entourage du patient peut également être formé à l’utilisation du glucagon en cas d’hypoglycémie sévère empêchant un resucrage oral(13). Au-delà de la correction des épisodes d’hypoglycémie, le traitement diététique vise surtout à prévenir la survenue de nouveaux épisodes, grâce à plusieurs règles simples concernant notamment le timing, la quantité et la qualité des ingesta glucidiques. Ces règles sont résumées dans l’encadré 1(13,14). Il faut souligner que ces mesures sont recommandées pour réduire le risque de manifestations hypoglycémiques du DST, mais également pour limiter les symptômes digestifs du DSP.   Bien que ces mesures diététiques soient simples à expliquer, toute la difficulté réside dans leur application, qui nécessite un accompagnement bienveillant et personnalisé, tenant compte des habitudes de vie de chaque patient. La première étape de cet accompagnement consiste à réaliser une enquête alimentaire détaillée (pendant 3 jours par exemple) grâce à un journal alimentaire (le patient note tout ce qu’il mange) ou plus moderne et précis, grâce à un recueil alimentaire photographique (le patient photographie tout ce qu’il mange). Ce recueil alimentaire peut être enrichi d’un enregistrement CGM et d’un recueil prospectif des symptômes ressentis par le patient, afin d’analyser sur une même période le comportement alimentaire, ses répercussions sur le profil de glucose et la symptomatologie associée. Ce recueil alimentaire « augmenté » des données CGM et des symptômes peut éventuellement être répété au fil de la prise en charge afin de vérifier que le patient applique bien les consignes diététiques préconisées ou afin d’évaluer l’efficacité d’un éventuel traitement médicamenteux ajouté en cas d’échec de la prise en charge diététique(13). Les équipes soignantes doivent s’investir autant que possible pour promouvoir et faire appliquer auprès des patients concernés ces mesures diététiques efficaces, d’autant plus que les traitements médicamenteux complémentaires ont un rapport efficacité/tolérance qui n’est pas toujours favorable(14).   Autres traitements   L’utilisation d’un capteur de glucose au long cours, surtout avec des fonctionnalités d’alertes en cas d’hypoglycémie ou en prévision des hypoglycémies présenterait théoriquement un intérêt dans la prise en charge du DST, afin de permettre au patient d’anticiper la survenue des hypoglycémies ou de les corriger précocement. Cependant, l’absence de données scientifiques sur son efficience dans ce contexte et l’absence de remboursement dans cette indication ne permettent pas de recommander l’usage des capteurs pour les patients présentant un DST. De nombreux traitements pharmacologiques ont été testés pour le DST, mais les évaluations scientifiques robustes sont rares. Il faut également rappeler qu’actuellement, en France, aucun des traitements détaillés dans ce paragraphe ne possède d’AMM dans l’indication du dumping syndrome. Lorsque les mesures diététiques sont insuffisantes, le traitement médicamenteux à proposer en première intention est l’acarbose. Ce traitement, à administrer à la dose de 50 à 100 mg 20 minutes avant chaque repas, a prouvé son efficacité dans le cadre du DST. Cependant sa très mauvaise tolérance digestive (ballonnements, flatulences) rend difficile son utilisation au long cours. De plus, il faut ajouter que l’acarbose n’a pas d’efficacité prouvée sur le DSP(11,14). Le traitement validé de seconde ligne est l’octréotide, un analogue de courte durée d’action de la somatostatine, en injections sous-cutanées (50 à 100 µg) avant les repas, 3 à 4 fois par jour. L’octréotide a une efficacité prouvée aussi bien sur le DSP que sur le DST. Les analogues de longue durée d’action de la somatostatine, injectés toutes les 3 à 4 semaines sont, bien sûr, plus confortables pour les patients, mais quelques études ont montré une efficacité inférieure à celle de la forme de courte durée d’action. Outre les douleurs abdominales et un risque lithiasique vésiculaire majoré, les analogues de la somatostatine peuvent paradoxalement aggraver les hypoglycémies chez certains patients, du fait de l’inhibition des sécrétions d’insuline, mais aussi de glucagon. Ce dernier risque justifie que la mise en route de ce traitement soit étroitement encadrée par une équipe habituée à l’utilisation de ce traitement(11,14). Les autres traitements pharmacologiques possibles n’ont pas un niveau de preuve suffisant pour être recommandés par les experts du dernier consensus international sur le dumping syndrome. Ils ont cependant été utilisés avec succès dans quelques petites séries de patients ou cas cliniques isolés. Il s’agit du diazoxide, des inhibiteurs calciques, des inhibiteurs DPP4, des agonistes au récepteur du GLP-1 et des inhibiteurs SGLT2(11,14). L’avexitide (exendin 9-39), un antagoniste des récepteurs au GLP1, est en cours de développement dans l’indication spécifique du dumping syndrome tardif avec des premiers résultats très prometteurs. Si son développement se poursuit, ce peptide injectable par voie sous-cutanée 2 fois par jour pourrait être le premier traitement validé pour les hypoglycémies réactionnelles secondaires à la chirurgie bariatrique/métabolique(15). En cas d’échec des approches diététiques et pharmacologiques, les traitements de dernier recours sont agressifs et ne devraient être proposés qu’après concertation pluridisciplinaire (endocrinologue, chirurgien bariatrique, diététicienne, médecin nutritionniste). Si la pancréatectomie partielle a été globalement abandonnée (efficacité modeste et morbidité majeure), la nutrition entérale continue et le rétablissement chirurgical de l’anatomie peuvent être proposés aux patients qui restent très symptomatiques malgré la mise en place des autres mesures. Comme cela a déjà été décrit dans la littérature, les patients doivent être prévenus que, bien que très agressifs, ces traitements ne garantissent pas totalement la disparition des manifestations de dumping syndrome(11).   CONCLUSION   Le dumping syndrome, précoce ou tardif, est une complication fréquemment rencontrée par les équipes qui suivent les patients, de plus en plus nombreux, qui ont été opérés de chirurgie bariatrique ou métabolique. La multiplicité des symptômes et leur faible spécificité rendent difficiles le diagnostic positif et l’orientation vers une forme précoce ou tardive. Ce n’est qu’une exploration complète avec un test de provocation qui peut permettre une caractérisation de manifestations postprandiales décrites par les patients. La prise en charge thérapeutique repose essentiellement sur des mesures diététiques simples, mais contraignantes à mettre en place par les patients et qui justifient un accompagnement rapproché de la part des équipes soignantes. Dans l’attente de traitements plus spécifiques, les approches pharmacologiques actuelles sont souvent décevantes, conduisant parfois à proposer des traitements agressifs de dernier recours (support nutritionnel, chirurgie de réversion). À l’avenir, peut-être grâce à l’intelligence artificielle, le développement d’un score préopératoire prédictif de dumping syndrome pourrait permettre de pondérer les indications chirurgicales des patients les plus à risque. Liens d’intérêt : Michael Joubert declare etre consultant, orateur et/ou avoir des partenariats scientifiques avec Abbott, Air Liquide Sante International, Amgen, Asdia, AstraZeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Dexcom, Dinno Sante, Glooko, Insulet, Lifescan, Lilly, LVL medical, Medtronic, MSD, Nestle HomeCare, Novo Nordisk, Organon, Orkyn, Roche Diabetes, Sanofi, Tandem, Vitalaire, Voluntis.