Réadaptation cardiaque et réévaluation des traitements - Cas clinique analysé

Bilan à l’entrée : Bilan à l’entrée : • Tension artérielle (TA) : 11/6. • Tachycardie - fréquence cardiaque (FC) : 120 bpm. • Fonction rénale légèrement altérée - débit filtration glomérulaire (DFG) : 56 mL/min/1,73 m². • Stigmates d’insuffisance cardiaque biologique – NTproBNP : 3 000 pg/mL. • Dysfonction ventriculaire gauche – FEVG : 40 %. Anamnèse : • Cardiopathie ischémique connue : angor +/- instable, stenté. • Diabète de type 2 depuis une dizaine d’années. Prise en charge non optimale : négligence des mesures hygiéno-diététiques et traitement mal adapté – HbA1c à 9 %. • Traitement médicamenteux : - Acide acétylsalicylique - Statines - IEC à ¼ de dose - Gliclazide - Metformine 3 g/j L’analyse de la situation statue sur une récidive ischémique du précédent événement.   Quel type de prise en charge aux urgences ?   Celle-ci est globale avec un premier lieu la gestion des différentes atteintes cardiovasculaires. Il s’intéressera aussi à la modification du traitement antidiabétique afin que celui-ci soit adapté à la situation.   Mise en place d’un traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque   Le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite est multimodal. Dans la pratique, la meilleure solution serait l’association d’un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNi), d’un bêtabloquant, d’un antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM) et d’un inhibiteur du cotransporteur sodiumglucose de type 2 (iSGLT2)(2) chez les patients sans contre-indication (figure). Figure. Traitement médicamenteux, interventionnel et dispositif de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite.   Mise en place d’un traitement médicamenteux de la congestion   Les diurétiques sont considérés comme le traitement de première ligne chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive(3). Les diurétiques thiazidiques ou de l’anse ont toute leur indication dans ce cas.   Réalisation d’actes chirurgicaux pour les atteintes du réseau coronarien   L’angiocoronarographie ayant révélé un réseau pluritronculaire, la patiente bénéficie d’un quadruple pontage aorto-coronaire, cette solution étant la meilleure chez une personne souffrant de diabète.   Adaptation du traitement antidiabétique   Du fait du contexte du pontage, la metformine et le gliclazide sont arrêtés et une insulinothérapie instaurée.   Quel état des lieux à J10 après chirurgie ?   Traitement mis en place : • Furosémide : 120 mg. • IEC à ¼ dose. • Bêtabloquant à ½ dose. • Insuline. Bilan : • DFG : 70 mL/min/1,73 m². • TA : 10/6. • FC : 95 bpm. • FE : 50 %. • NTproBNP : 1 500 pg/mL. La filtration glomérulaire est meilleure, l’altération du DFG dans l’IC étant souvent un effet de la congestion. La FE est plutôt bien remontée, celle-ci étant probablement due à la sidération myocardique d’origine ischémique. Les valeurs d’IC sont en train de régresser au niveau biologique.   Quelle prise en charge au service de réadaptation cardiaque ?   Pour aider les patients à se rétablir et à reprendre une activité normale, le service de réadaptation cardiaque va être une étape clé. Au-delà d’un réentraînement à l’effort, des séances d’éducation thérapeutique et de nutrition, cette structure offre un espace-temps opportun pour la réévaluation des différents traitements médicamenteux, dont ceux des pathologies préexistantes avant l’accident. Dans notre cas, en ce qui concerne le diabète, la réadaptation du traitement est basée sur les recommandations américaines de l’ADA 2022(4) et européennes de l’ESC-EASD 2019(5). Celles-ci s’entendent pour proposer que, chez les patients coronaires ou à très haut risque cardiovasculaire, indépendamment de l’utilisation de la metformine, le choix devra se porter de façon préférentielle sur un analogue du GLP-1 ou sur un inhibiteur des SGLT2. Si les objectifs n’étaient pas atteints, la classe choisie serait alors remplacée par l’autre.   Quel état des lieux en post-réadaptation ?   La patiente est en bon état de santé avec une FE toujours en augmentation du fait de la fin de la sidération myocardique (FE : 60 %) et un taux de NTproBNP en forte baisse (NTproBNP : 300 pg/mL). L’ordonnance établie à la sortie reprend le traitement en cours : • Acide acétylsalicylique. • Statines. • IEC pleine dose. • Bêtabloquant à ½ dose. • Metformine à dose normale. • Analogue du GLP-1*. • Gliflozine. Deux mois après, la patiente est revue en consultation et présente une hémoglobine glyquée à 7 %. La réadaptation offre donc le temps d’introduire et de majorer les différents traitements, de surveiller et de prévenir les complications de la maladie et des thérapeutiques, et d’assurer la liaison hôpital-ville souvent défaillante.   *Dont la dose sera augmentée progressivement. D’après une communication du Dr Jean-Christophe BLANCHARD (cardiologue, Montbéliard) lors d’une webémission en direct Avec le soutien institutionnel de Novo Nordisk