mylife™ CamAPS® FX la boucle fermée hybride devient interopérable

mylife™ CamAPS® FX reçoit les données de mesure du glucose en continu (MCG) du capteur Dexcom G6 et est connectée à la pompe à insuline mylife™ YpsoPump®, qui utilise des cartouches d’insuline pré-remplies ou un réservoir en verre à remplir mylife™ YpsoPump® Réservoir. L’application est, pour l’instant, utilisable uniquement sur les smartphones Android. iOS suivra. Le système peut être utilisé pour les patients atteints de DT1 à partir de l’âge de 2 ans. C’est actuellement le seul système AAI (administration automatisée d’insuline) qui soit également approuvé pour les nourrissons et les femmes enceintes.   Un nouveau système hybride caractérisé par sa simplicité   L’algorithme fonctionne avec des bolus prolongés modulés toutes les 8-12 minutes, dont l’amplitude varie en fonction du taux de glucose. Pour le démarrer, vous devez entrer votre poids, votre DTQ (dose totale quotidienne) et vos ratios. Les seuls paramètres de l’assistant bolus sont la cible glycémique, qui peut être personnalisée, et les ratios insuline/glucides. Contrairement à d’autres systèmes, la durée de l’insuline, la sensibilité à l’insuline et les débits de base préprogrammés ne sont pas impliqués dans la boucle ; ces éléments doivent être consignés en cas de sortie de la boucle. Le mode Ease-off rend l’algorithme plus « flexible » : il réduit l’administration d’insuline en fonction des taux de glucose, augmente temporairement la cible de glucose et arrête l’administration d’insuline s’il est prévu que le taux de glucose descende en dessous de la cible. Ce mode est particulièrement utile avant (± 60-90 min), pendant et/ou après l’exercice, après une hypoglycémie ou par temps chaud. Le mode Boost est caractérisé par un algorithme plus réactif. Il augmente l’administration d’insuline d’environ 35 %. Une fois que le taux de glucose a atteint la cible glycémique, le mode Boost ne fait pas descendre le taux de glucose en dessous de celle-ci. Ce mode est particulièrement intéressant en cas de pics de croissance hormonale à l’adolescence, d’hyperglycémie postprandiale, de maladies intercurrentes et pour s’adapter au cycle menstruel.   Données issues d’études chez l’adulte   L’une des premières études, réalisée en cross-over sur 58 patients atteints de DT1 (33 adultes et 25 enfants)(1), a montré une amélioration de 11 % du temps passé dans la plage cible (IC95% : 8,1- 13,8 ; p < 0,001) avec l’utilisation du système en boucle fermée pendant le jour et la nuit ; le temps passé < 63 mg/dL de glucose, a diminué de 39 % (IC95% : 24-51 % ; p < 0,001) ; l’HbA1c a diminué de 0,3 % (IC95% : -0,5 à -0,1 ; p = 0,002) ; la glycémie postprandiale s’est également améliorée. • L’étude pivot a évalué l’efficacité du système par rapport au traitement standard chez des patients atteints de DT1 et âgés de plus de 6 ans dont l’état n’était pas suffisamment contrôlé. Cette étude multicentrique (6 centres) randomisée et contrôlée en groupes parallèles a inclus des patients sous insulinothérapie intensifiée depuis
3 mois, avec une HbA1c de 7,5 à 10 %, qui n’avaient pas utilisé de MCG depuis 3 mois, avec un critère d’évaluation principal la différence entre les groupes en ce qui concerne la proportion de temps passé dans la plage de cible glucose de 3,9 à 10 mmol/L (70-180 mg/dL)(2). Après 4 semaines de mise en route, les patients ont été assignés de manière aléatoire pendant 12 semaines entre un système hybride en boucle fermée et un système ouvert (SAP : traitement augmenté par pompe et capteur). Une amélioration a été observée indépendamment de l’âge : au niveau de l’IRR (+10,8 %, p < 0,0001), du glucose (-0,82 mmol/L, ou -15 mg/dL, p < 0,0001), de l’HbA1c (-0,36 %, p < 0,001) et du temps en dessous de la cible (TBR) (-0,83 %, p = 00130). • L’étude Fiasp-AP@Home P3 est particulièrement intéressante car il existe peu d’études sur les nouvelles insulines rapides(3). Cette étude en cross-over (4 centres) a inclus des patients atteints de DT1 âgés de
18 ans sous traitement intensifié depuis
6 mois avec une HbA1c
10 %, avec un critère d’évaluation principal la différence entre les groupes en ce qui concerne la proportion de temps passé dans la plage de cible glucose de 3,9-10 mmol/L (70-180 mg/dL). Les patients ont été randomisés pour recevoir un traitement de 8 semaines avec le système hybride en boucle fermée CamAPS® FX utilisant de l’insuline standard Asparte ou de la Fiasp®. Aucune différence n’a été constatée au niveau du TIR (temps passé dans la cible), du taux de glucose moyen et de la dose totale quotidienne d’insuline ; cependant, avec l’insuline Fiasp®, le TBR a été réduit de -0,3 % (p = 0,01). • Une étude a été réalisée chez 37 personnes âgés de > 60 ans (DT1
1 an, sous pompe ≥
3 mois, HbA1c ≤ 10 %) pour déterminer la sécurité, y compris l’absence de risque d’hypoglycémie, et la faisabilité de la boucle fermée(4). Cette étude randomisée croisée (4 centres) a comparé le système hybride CamAPS® FX en boucle fermée et en boucle ouverte (deux périodes de 16 semaines) avec comme critère d’évaluation principal la différence entre les groupes en ce qui concerne la proportion de temps passé dans la plage de cible glucose 70-180 mg/dL. Les participants ont passé 96,7 % du temps en boucle fermée. Aucune hypoglycémie sévère n’a été observée dans le groupe en boucle fermée, contre 2 dans le groupe en système de boucle ouverte. Pendant la période en boucle fermée, la proportion de temps passé dans la plage cible de glucose a diminué de 0,6 % (p < 0,0001), le taux de glucose de -0,7 mmol/L (p < 0,0001) et l’HbA1c de 0,2 % (p = 0,0008) ; le TBR était équivalent. • Une étude en vie réelle a été présentée par le Pr Roman Hovorka à l’ATTD (février 2023). Il s’agit d’une analyse rétrospective de la base de données des utilisateurs de mylife™ CamAPS® FX durant la période du 9 mai 2022 au 3 décembre 2022, représentant les données de 1 805 patients sur une durée d’observation médiane de 84 jours. Une analyse par groupe d’âge réalisée sur un échantillon de 1 375 patients montre que le TIR est à peu près équivalent quel que soit l’âge, de même que le temps de port de la boucle (93,2 à 96,1 %) et le GMI (indice de gestion du glucose) (6,6 à 7,1 %), malgré une légère baisse au-delà de 65 ans. Le TIR semble augmenter chez les sujets âgés (81,8 % contre 66,9 % chez les sujets plus jeunes), sans augmentation du TBR. • Dans une étude portant sur 134 patients évalués pendant 11 semaines, le temps moyen passé sur l’écran était de 36 min/j, principalement pendant la journée (3 min la nuit). L’utilisation est maximale chez les très jeunes enfants, ce qui prouve l’implication des parents, et chez les personnes âgés.   mylife CamAPS® FX en pédiatrie : de la recherche clinique à la vie réelle   Le système, marqué CE dans l’indication du DT1, a été étudié chez des enfants à partir de 1 an, pendant la grossesse, chez des patients DT1 pesant de 10 à 300 kg, nécessitant une dose totale quotidienne d’insuline d’au moins 5 U/j et jusqu’à 350 U/j. Une première étude croisée randomisée et contrôlée (7 centres) a inclus 74 enfants âgés de 1 à 7 ans, DT1 depuis
6 mois, sous pompe depuis
3 mois (HbA1c ≤ 11 %)(6). Ils ont été aléatoirement répartis entre le système en boucle fermée et le système en boucle ouverte (deux périodes de 16 semaines). Il s’agit de la première étude pédiatrique montrant qu’un TIR de 70 % (65-70 % dans d’autres études) peut être atteint, avec une amélioration significative de 8,7 % en boucle fermée versus en boucle ouverte (p < 0,001), une glycémie moyenne inférieure de 0,7 mmol/L, une diminution de 0,4 % de l’HbA1c (6,6 vs 7 %), et un TBR non significativement différent. Le contrôle glycémique nocturne a été amélioré, sans augmentation du temps d’hypoglycémie : proportion de temps passé dans la plage de cible glucose 82,2 versus 66,3 %, taux de glucose 7,6 versus 8,4 mmol/L et TBR 2,8 versus 4,6 %. Le système mylife™ Loop a été testé chez des enfants avec de l’insuline diluée (U100 diluée 5 fois) par rapport à de l’U20(7). L’étude montre des résultats équivalents, notamment pour le coefficient de variation et le TIR. Au démarrage, le système a besoin du poids du patient (minimum 10 kg) et de la DTQ (dose totale quotidienne d’insuline). Ces deux données lui permettent de calculer les rapports théoriques basal-bolus, et donc de choisir un débit basal. Une dilution peut être intéressante pour les petites doses entre 8 et 10 U. Le système a besoin d’au moins 5 U/24 h pour fonctionner. Une dilution secondaire nécessite une remise à zéro du système. Les rapports insuline/glucides que le système utilisera et les cibles de glucose sont saisis. L’algorithme MPC (model predictive control) compare la trajectoire prédite du taux de glucose à la trajectoire idéale qu’il a choisie et ajoute de l’insuline pour ramener la trajectoire à celle qui avait été prédite. Il module un débit de base théorique en fonction des cibles de glucose fixées. Il n’y a pas de période réfractaire après l’administration du bolus alimentaire. Plusieurs cibles de glucose glycémiques peuvent être fixées (104 mg/dL par défaut). Il est préférable de commencer par une seule cible et de moduler ensuite en fonction du profil glycémique, et de ne pas commencer trop bas chez les enfants pour éviter l’effet yo-yo, mais autour de 120 mg/dL. Deux problèmes majeurs persistent souvent chez les enfants : l’hypoglycémie en fin de matinée, qui est presque inévitable dans une boucle fermée hybride, et une réactivité un peu faible en début de nuit. Le mode Ease-off, qui permet à l’algorithme d’être moins agressif, réduit l’administration d’insuline en fonction de la glycémie, augmente temporairement la cible glycémique et arrête l’administration d’insuline si l’on prévoit que le taux de glucose passera en dessous de la cible. Il doit être activé suffisamment tôt pour éviter les hypoglycémies pendant le sport. Le mode Boost, qui rend l’algorithme plus réactif et augmente l’administration d’insuline d’environ 35 %, s’arrête dès que la cible est atteinte ; le système est efficace si le temps d’activation est d’au moins 2 heures. Pour la gestion des repas, il est possible de déclarer des repas fractionnés, en faisant une partie du bolus, ou des repas à absorption lente où le bolus est étalé dans le temps. Ces fonctions ne doivent être activées qu’après 2 semaines de port du dispositif afin de ne pas interférer avec l’auto-apprentissage de l’algorithme. L’application dispose d’alarmes, il faut donc penser à activer les alarmes sur hypo et hyper (pour détecter les occlusions de cathéters). Il existe également un mode tentative lorsque le système rencontre un problème, avant de repasser en boucle ouverte. Extrait d’un symposium organisé par Ypsomed avec la participation de C. Thivolet et J. Beltrand SFD 2023