Traitement(s) du diabète de type 2 : la SFD affine sa position

En dépit du contexte sanitaire très difficile que nous traversons, le contrat est tenu avec la publication, en cette fin d’année, de la version 2021. Que retenir de cette nouvelle mouture ? Tout d’abord, une modification de son titre dans lequel le terme de « prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie » est remplacé par celui de « stratégies d’utilisation des traitements antihyperglycémiants » : loin d’être anodine, cette nuance traduit le fait que pour certains patients, les agonistes des récepteurs du GLP-1 (AR GLP-1) ou les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) seront recommandés quel que soit le niveau d’HbA1c. Si l’on sort ainsi quelque peu du glucocentrisme, il n’en reste pas moins que le contrôle de la glycémie reste essentiel dans la prise en charge globale des patients vivant avec un diabète de type 2. Les objectifs d’HbA1c doivent toujours être individualisés en fonction du profil du patient et fixés avec lui dans le cadre de la décision médicale partagée mais ils ont été un peu modifiés, en particulier pour les patients âgés de moins de 75 ans, avec une espérance de vie de plus de 5 ans, sans comorbidité sévère ni insuffisance rénale chronique sévère ou terminale, pour lesquels peut désormais envisager de viser une cible à 6,5 % à condition d’y arriver avec des modifications du mode de vie et des traitements ne provoquant pas d’hypoglycémie. Autre changement majeur : chez un patient de moins de 75 ans, avec un IMC < 35 kg/m², sans maladie athéromateuse avérée, ni insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, le choix préférentiel après la metformine était, jusqu’en 2019, celui des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (iDPP4) qui semblaient présenter alors le meilleur compromis efficacité-tolérance-coût ; en 2021, en cas d’échec de la metformine, on laisse à présent le choix au clinicien, selon le profil du patient et en accord avec lui, de prescrire un iDPP4, un iSGLT2 ou un AR GLP-1, les sulfamides étant relégués loin derrière ces trois classes thérapeutiques. Dernières nouveautés de taille : en cas de maladie athéromateuse avérée, après la metformine, le choix se fera, comme en 2019, entre un iSGLT2 ou un AR GLP-1 ayant apporté la preuve d’un bénéfice cardiovasculaire mais il est désormais préconisé de les prescrire chez ces patients quel que soit le niveau de l’HbA1c tandis qu’en cas de maladie rénale chronique ou d’insuffisance cardiaque, le choix à privilégier après la metformine est un iSGLT2 et ce, là encore, indépendamment du taux d’HbA1c. Dans ces deux dernières situations, s’il n’est pas possible de prescrire un iSGLT2 en raison d’une intolérance ou d’une contre-indication, on prescrira alors un AR GLP-1, mais seulement en cas d’HbA1c supérieure aux objectifs, car la SFD a estimé qu’il n’y avait pas de preuves suffisantes pour le faire quel que soit le taux d’HbA1c pour ces patients. On espère que cette nouvelle prise de position (que l’on pourra télécharger dans son intégralité sur le site de la SFD : www.sfdiabete.org) trouvera un large écho auprès des cliniciens et qu’elle sera source d’inspiration pour les prochaines recommandations de la Haute Autorité de santé que l’on attend toujours depuis 2013.