L’évaluation gériatrique annuelle doit faire partie du suivi des patients diabétiques âgés - Résultats de la cohorte GERODIAB

Étude GERODIAB L’objectif principal de cette enquête reposait sur l’évaluation du lien entre le contrôle glycémique et la mortalité chez les patients diabétiques âgés au cours d’un suivi de 5 ans. Une cohorte de 987 patients diabétiques de type 2 ayant conservé une relative autonomie ont été inclus pendant l’année 2009 dans 56 centres français. Il s’agissait de 52,1 % de femmes âgées de 70 ans et plus avec un âge moyen de 77 ans. Afin d’analyser la prévalence et l’évolution des altérations gériatriques comme les troubles cognitifs, la perte d’autonomie, les chutes, la dépression et la dénutrition, les scores des échelles gériatriques ont été recueillis chaque année. Principaux résultats Au cours des 5 années de suivi, 65,8 % des personnes ont terminé l’étude et 207 sont décédés (21 %). Les principales causes de décès étaient d’origine cardiovasculaire (34,3 %), cancers et hémopathies malignes (19,8 %), infections (12,1 %), insuffisance respiratoire (8,2 %), insuffisance rénale (6,8 %). En revanche, la responsabilité des accidents métaboliques dans les décès était très faible aussi bien pour les hypoglycémies (1 %) que pour les acidocétoses (1 %). L’évolution des valeurs des paramètres gériatriques au cours du suivi est présentée dans le tableau 1. Après cinq ans de suivi, plus d’un patient sur six vivait en institution, soit une fréquence majorée d’un facteur supérieur à 4. Tous les paramètres gériatriques se sont aggravés de façon très importante et ont globalement doublé, notamment en ce qui concerne les troubles cognitifs et la dénutrition. Les relations entre les paramètres gériatriques observés à l’inclusion et la survie sont particulièrement significatives de façon indépendante de l’âge et de l’HbA1c. Ainsi, les patients vivant en institution avaient une diminution nette du taux de leur survie (figure 1). D’étroites relations ont également été observées entre la dénutrition (figure 2) ou les troubles cognitifs et la mortalité avec une significativité acquise dès la seconde année de suivi (figure 3). En revanche, l’existence de chutes ou les infections n’influait pas sur la survie. Figure 1. Taux de survie des patients vivant initialement à domicile (ligne bleue) ou en institution (ligne rouge) (p < 0,0001). Figure 2. Taux de survie des patients présentant un état nutritionnel satisfaisant (ligne bleue : MNA = 14) ou altéré (ligne rouge MNA< 14) (p = 0,0028). Figure 3. Taux de survie des patients sans atteinte cognitive à l’inclusion (ligne bleue : MMSE ≥ 25) ou avec altération cognitive (ligne rouge : MMSE < 25 ou démence) (p < 0,0001). Commentaires Ce travail montre globalement que la prévalence des altérations gériatriques a fortement augmenté au cours des 5 ans de suivi et que la plupart étaient associées avec la mortalité, indépendamment de l’HbA1c et de l’âge. La majoration importante de la prévalence des troubles cognitifs était superposable à celle des accidents cérébro-vasculaires. L’étude GERODIAB avait déjà montré à l’inclusion que les altérations cognitives étaient sous-estimées alors qu’elles altèrent la qualité de la prise en charge des patients âgés. La survenue de chutes était fréquente au cours des 5 ans de suivi de GERODIAB puisqu’elles ont touché plus de 40 % des patients. Or, leurs conséquences sont particulièrement graves chez les personnes âgées. De façon surprenante, elles n’étaient pas significativement associées à une augmentation de mortalité de notre cohorte. Toutefois, le fait que les chutes répétées conduisent fréquemment à l’admission en institution fait que leur valeur prédictive a pu être masquée par le paramètre de vie en EHPAD qui a été évalué comme un des principaux facteurs indépendants de mortalité lors de l’analyse multivariée. L’altération des scores gériatriques mesurés lors de l’inclusion, notamment ADL, IADL et MMSE étaient largement prédictifs d’un risque élevé de décès. Globalement, une altération de ces scores majorait d’un facteur 2 la mortalité à 5 ans. Dans le modèle de Cox multivarié, le score ADL était le paramètre le plus fiable et il devrait donc être systématiquement utilisé en pratique courante. Bien que le score MNA évaluant l’état nutritionnel, que nous avons utilisé, soit moins prédictif de la survie, son utilisation est nécessaire, associée à l’IMC et l’albuminémie, car la lutte contre la dénutrition est essentielle dans la prise en charge des diabétiques âgés. L’évaluation thymique par le mini-GDS était significativement moins informative sur la survie. Cette constatation ne confirme pas les résultats d’autres études montrant une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients diabétiques déprimés. Cependant le choix du seul mini-GDS n’a peut-être pas été pertinent. Il s’agit d’un score facilement utilisable, mais qui ne comporte que 4 items et qui n’a qu’une valeur d’orientation. Par ailleurs, bien que dans le modèle multivarié la vie en EHPAD et le score d’autonomie ADL constituent des prédicteurs complémentaires de la survie, l’HbA1c restait une donnée explicative indépendante de ces facteurs. Ceci confirme que le contrôle métabolique ne doit pas être négligé chez les patients diabétiques âgés puisque la mortalité s’élève régulièrement avec le taux d’HbA1c comme l’a montré une analyse précédente des données de GERODIAB. Toutefois, il serait excessif de généraliser les observations à l’ensemble des personnes âgées atteintes de diabète. En effet, l’inclusion dans l’étude excluait les personnes dont l’autonomie était très altérée et qui constituent la majorité des résidents de structures gériatriques comme les EHPAD ou les USLD. Par ailleurs, l’absence de comparaison avec un groupe témoin de personnes non diabétiques limite l’appréciation de l’implication de la maladie diabétique elle-même dans l’apparition ou l’aggravation des syndromes gériatriques. Conclusion ▪ Les résultats de cette étude prospective, portant sur un suivi de 5 ans, montrent l’altération très importante des paramètres gériatriques des patients diabétiques âgés. ▪ Cette dégradation des données gériatriques coïncide avec une augmentation de la mortalité, indépendamment de l’HbA1c et de l’âge. Ainsi, l’importance de la réalisation annuelle d’une évaluation gériatrique utilisant des scores facilement utilisables (ADL, IADL, MMSE et MNA) apparaît clairement. ▪ Cette démarche apporte des informations sur le pronostic de ces patients et doit permettre de réévaluer et adapter les objectifs glycémiques, ainsi que la prise en charge de ces malades dont le nombre ne fait que croître. Remerciements L’étude GERODIAB a bénéficié d’un financement assuré par le laboratoire Novo Nordisk et le laboratoire Merck Serono ainsi que par une subvention de la SFD et un PHRC national. Les auteurs remercient les 163 investigateurs pour la qualité et la constance de leur collaboration.