Prise en charge du patient diabétique insuffisant rénal : quoi de neuf ?

Premiers résultats de la cohorte CKD-Rein La cohorte CKD-Rein a pour objectif d’analyser le profil des patients et leur prise en charge, d’étudier les déterminants de la maladie rénale et de sa progression, d’identifier les meilleures pratiques pour ralentir sa progression. Un peu plus de 3 000 patients adultes ont été inclus avec une maladie rénale chronique stable, 60 % stade 3 et 40 % stade 4 (DFG 15-60 mL/min), à partir de 40 consultations de néphrologie. Ils ont été suivis durant 5 ans, avant et après le démarrage du traitement de suppléance. À l’inclusion, on note une prédominance masculine (64 %) chez les participants, un âge médian de 68 ans ; 35 % des femmes vivent seules. Dans cette cohorte, parmi les hommes 45 % ont un diabète, vs 39 % des femmes, 34 % sont obèses (vs 39 %), 59 % ont un antécédent cardiovasculaire (vs 42 %) et 24 % ont un antécédent d’insuffisance rénale aiguë (vs 24 %) ; plus de la moitié des patients ont une pression artérielle non contrôlée (≥ 140/90 mmHg) ; une albuminurie/protéinurie est retrouvée chez 40 % des hommes et 30 % des femmes. La distribution par sexe des types de maladie rénale est globalement assez similaire (néphropathie diabétique chez environ 20 % dans les deux sexes ; néphropathie hypertensive ou vasculaire un peu plus fréquente chez les hommes). Chez les sujets de la cohorte CKD-Rein ayant un diabète, 54 % ont consulté un diabétologue au moins une fois au cours de l’année passée, 40 % n’ont pas consulté de cardiologue, et exceptionnellement un diététicien ; en revanche, la plupart voient souvent leur généraliste. Ces patients prennent beaucoup de médicaments : 7 ± 4 au stade 3, 9 ± 4 au stade 4 ; les IEC viennent en premier (80 %), suivis par les agents hypolipémiants, les diurétiques, la vitamine D, etc. Parmi la population diabétique de type 2 de la cohorte (933 DT2), l’âge moyen est de 71 ans, l’IMC moyen de 31,2 kg/m2 (59 % ≥ 30), la durée du diabète est de 16 ans (10-24) ; une rétinopathie diabétique est rapportée dans 28 % des cas ; 42 % des patients ont une albuminurie de haut débit et la pression artérielle est ≥ 130/85 mmHg chez 81 % d’entre eux. Le profil diffère selon le sexe : les femmes sont beaucoup plus souvent obèses (20 % avec obésité morbide), avec une plus longue durée de diabète, et sont moins souvent albuminuriques ; les hommes ont plus souvent des antécédents cardiovasculaires. En termes de traitement hypoglycémiant, plus de 50 % des patients sont sous monothérapie, un quart sous bithérapie. Les femmes sont beaucoup plus souvent traitées par insuline (seule 36 % vs 28 % des hommes). Seulement 4,6 % des patients sont traités par GLP-1-RA ; 58 % de l’ensemble des patients sont traités par insuline (44 % basale) ; parmi les autres médicaments les plus fréquemment prescrits, figurent le répaglinide (33 %) et la metformine (27 %). Les combinaisons thérapeutiques sont extrêmement nombreuses (n = 110) et variées parmi les prescriptions. La prescription de metformine diminue de façon très importante dès le stade 3 B pour atteindre < 10 % au stade 4 ; il en est de même des i-DPP4. Dans cette population plutôt âgée et fragile, le contrôle glycémique est assez satisfaisant : HbA1c 7,1 % en valeur médiane (6,4-7,9 %), et n’est pas corrélé au DFGe. Les patients ont pour 40 % d’entre eux déjà eu des hypoglycémies, le plus souvent sous insuline. Les femmes rapportent toujours davantage d’hypoglycémies que les hommes. Les facteurs associés au risque d’hypoglycémie sont essentiellement le sexe féminin, la durée du diabète et le traitement par insuline. Nouvelles données sur le dulaglutide Des données concernant le dulaglutide chez le patient diabétique de type 2 ayant une insuffisance rénale modérée à sévère (DFGe < 60 et ≥ 15 ml/min) ont été récemment communiquées au congrès de néphrologie par K.R. Tuttle. Il s’agit d’une étude randomisée en ouvert ayant comparé deux posologies de dulaglutide hebdomadaire 1,5 mg (n = 192) et 0,75 mg (n = 190) à l’insuline glargine titrée sur la glycémie à jeun (1-1,5 g/l) (n = 194), associés à l’insuline prandiale lispro. Les patients inclus étaient âgés de 65 ans, avaient une durée de diabète de 18 ans et une HbA1c de 8,6 % en moyenne. Des résultats équivalents ont été observés sur le contrôle du diabète (HbA1c 7,5 %), sans différence majeure sur la pression artérielle. L’évolution du DFGe est plutôt favorable sous dulaglutide comparativement à l’insuline. Chez les patients protéinuriques à l’entrée dans l’étude, une réduction de l’albuminurie a été observée dans les groupes traités par dulaglutide, y compris à petite dose à 26 et 52 semaines. Les données de tolérance sont également encourageantes : perte de poids attendue et hypoglycémies moins fréquentes. Ces nouvelles données ont abouti à une extension de l’utilisation du dulaglutide aux patients souffrant d’insuffisance rénale sévère (< 30 ml/min). D’après un symposium Lilly avec la participation de S. Hadjadj, B. Stengel et R. Roussel