Quelle importance les glycémies postprandiales ont-elles sur le contrôle glycémique global ?

On sait qu’une charge intraveineuse en glucose entraîne une réponse insulinique rapide et biphasique(1). La phase initiale, ou précoce, se caractérise par un pic atteint en 5 à 7 minutes et une durée n’excédant pas 10 à 15 minutes. Elle est suivie d’une seconde phase au cours de laquelle la sécrétion d’insuline se poursuit jusqu’à l’arrêt du stimulus ou jusqu’au retour de la glycémie aux valeurs basales. Des études animales et humaines ont montré que la phase précoce de l’insulinosécrétion joue un rôle crucial dans le maintien de l’homéostasie glucidique postprandiale en inhibant rapidement la production hépatique de glucose, limitant ainsi les excursions glycémiques. La disparition de cette phase apparaît comme un élément déterminant dans le diabète de type 2. La variabilité glycémique L’état postprandial dure environ 4 heures(2). Il correspond à la période d’hydrolyse et d’absorption des glucides alimentaires. Chez les sujets ayant une tolérance au glucose normale, la glycémie postprandiale ne dépasse généralement pas 7,8 mmol/l (140 mg/dl) et retrouve son niveau préprandial en 2 à 3 heures(3). Les patients diabétiques ont des excursions glycémiques postprandiales habituellement plus intenses, plus longues et plus variables que les sujets non diabétiques(2). Ce phénomène s’explique par trois types d’anomalies métaboliques et hormonales du diabète, à savoir un déficit plus ou moins intense de l’insulinosécrétion, une insulinorésistance et une augmentation de la production hépatique de glucose. De ce fait, après l’ingestion d’un repas, la production endogène de glucose est environ deux fois plus importante chez les diabétiques(4). Les variations nycthémérales de la production hépatique de glucose et de l’insulinorésistance majorent la variabilité de la glycémie postprandiale. Ces données physiopathologiques sont d’autant plus intéressantes à prendre en compte que le temps d’un individu passé en état postprandial est important. Sur la base de trois repas quotidiens pris à heures relativement fixes, il est en effet estimé à une durée cumulée d’environ 12 heures par jour, soit la moitié du nycthémère(2). Fluctuations glycémiques : les limites de l’HbA1c(5) L’HbA1c reflète les valeurs moyennes de la glycémie durant les 2 à 3 mois précédents. C’est un indicateur de l’exposition globale au glucose incluant la glycémie à jeun et l’hyperglycémie postprandiale. On remarque toutefois qu’à niveau égal d’HbA1c, les patients diabétiques de type 1 et de type 2 peuvent avoir des profils très différents en termes d’excursions glycémiques et d’hypoglycémies diurnes et nocturnes. Ces éléments soulignent les limites de l’HbA1c qui ne donne pas d’indications sur les fluctuations glycémiques. La contribution de la glycémie postprandiale dans l’hyperglycémie globale varie selon le niveau de contrôle du diabète et prédomine largement lorsque celui-ci est considéré comme satisfaisant(6). Ainsi, pour les patients qui ont une HbA1c inférieure à 7,3 %, 69,7 % du déséquilibre serait dû aux glycémies postprandiales(6). À l’inverse, la contribution de la glycémie à jeun augmente avec le déséquilibre du diabète. Une prévalence élevée des hyperglycémies postprandiales chez les diabétiques Les hyperglycémies postprandiales sont très fréquentes chez les diabétiques même quand le contrôle de leur maladie, évalué par l’HbA1c, semble satisfaisant(3). Une enquête en ligne menée auprès de 906 diabétiques, dont 39 % de type 1 et 61 % de type 2, confirme leur forte prévalence(7). Plus de 6 patients sur 10 ont indiqué avoir présenté en moyenne, plus d’une hyperglicémie postprandiale, au cours de la semaine précédente. Près de 30 % ont rapporté 3 ou 4 épisodes hebdomadaires. Il n’y avait pas de différence significative en fonction du type du diabète. Ces résultats vont dans le même sens que ceux de publications antérieures, souligne l’International Diabetes Federation (IDF)(3). L’étude de Bonora a notamment mis en évidence la survenue d’une glycémie postprandiale supérieure à 8,9 mmol/l (> 160 mg/dl) au moins une fois au cours de la semaine chez 84 % des 3 284 patients diabétiques de type 2 inclus(8). Ce que disent les recommandations (tableau)   Il existe, bien sûr, un consensus sur l’importance de l’individualisation de l’objectif glycémique en fonction du profil du patient. En revanche, ce n’est pas le cas actuellement pour les valeurs cibles de la glycémie postprandiale ni pour le moment de sa mesure après le repas, même si des divergences persistent. Seule l’IDF a consacré une publication spécifique à la prise en charge de la glycémie postprandiale(3). Elle rappelle que ce paramètre doit être mesuré de 1 à 2 heures après le repas et souligne qu’une évaluation de la glycémie postprandiale est nécessaire en particulier chez les patients dont l’HbA1c est compris entre 7 % et 8 %. Les autres sociétés savantes internationales comme l’American Diabetes Association, le Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee et l’American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology indiquent dans leurs recommandations que, pour atteindre l’objectif d’HbA1c, il faut obtenir un certain seuil de glycémie à jeun et de glycémie postprandiale(9-12). Enfin, la Haute Autorité de santé (HAS) cite les profils glycémiques (« hyperglycémies à jeun isolées ou associées à une ou plusieurs hyperglycémies postprandiales ») parmi les paramètres à prendre en compte dans le choix d’un schéma d’insulinothérapie dans le diabète de type 2, sans préciser de valeurs cibles pour la glycémie postprandiale (hors grossesse)(13). Information communiquée en collaboration avec Novo Nordisk