Diabète et complications cardiovasculaires : questions d’actualité

Spécificités de l’insuffisance cardiaque chez le diabétique Dans l’étude EVEREST, qui évaluait le tolvaptan, la mortalité des patients avec ICFEa (altérée) était beaucoup plus élevée chez les patients diabétiques comparativement aux non-diabétiques, tout particulièrement chez les patients sous insuline. Le sur-risque de mortalité et de réhospitalisation pour IC à 1 an chez le diabétique est confirmé dans le registre RICA, qui incluait une majorité de patients avec ICFEp ; l’existence d’un diabète de type 2 est l’un des facteurs prédictifs les plus puissants de mortalité ou de réhospitalisation à 1 an. Le registre ICA de la Société européenne de cardiologie sur un effectif plus important de patients, dont environ 3 500 diabétiques, confirme le surrisque lié au diabète sur tous les critères de jugement. Dans cette étude, l’évaluation de la valeur prédictive de la glycémie à l’admission a montré un risque de mortalité croissant en fonction de la glycémie. Il n’existe aucun argument pour penser que les traitements de l’insuffisance cardiaque, quels qu’ils soient, aient une efficacité différente chez les diabétiques et les non-diabétiques. Le risque d’insuffisance rénale est majoré en cas de coexistence d’une IC décompensée et d’un diabète. L’étude POSH a montré que les patients diabétiques traités par insuline ont un risque de dégradation de la fonction rénale en cours d’hospitalisation pour IC plus que doublé. Autre risque majoré chez le diabétique IC, celui d’hyperkaliémie comme l’a mis en évidence l’étude ASTRONAUT avec l’aliskiren (inhibiteur de la rénine), ce qui implique une surveillance rapprochée des patients diabétiques recevant un traitement potentiellement hyperkaliémiant. Quelles cibles lipidiques ? Les dernières recommandations pour la prise en charge des désordres lipidiques ont fixé à 0,7 g/l la cible de LDL-C chez les patients à très haut risque cardiovasculaire, notamment en post-SCA ou chez les patients diabétiques avec lésion des organes cibles ou facteurs de risque majeurs (< 40 ans, ≥ 1 facteur de risque majeur ou une complication microvasculaireen prévention primaire). Il faut donc prescrire une statine puissante et ajouter l’ézétimibe si la cible de LDL n’est pas atteinte. En prévention secondaire, un pourcentage important depatients coronariens n’atteint pas la cible de 0,7 g/l recommandée. Dans l’étude européenne DYSIS II (2015), seulement 23 % des patients traités par des hypolipémiants présentantun SCA et 30 % des coronariens chroniques étaient sous le seuil de 0,7 g/l. Les données de la cohorte française sont comparables : la majorité des patients ayant fait un SCA étaient sous traitement par statine à forte dose (59 %) ; à l’admission, le LDL moyen était de 0,94 g/l chez les patients traités, de 1,35 g/l chez les autres patients. À la sortie, 97 % étaient sous statine (95 % à 3 mois) mais à 3 mois la moitié seulement étaient à la cible de LDL < 0,7 g/l et seulement un faible pourcentage recevaient de l’ézétimibe. Il reste donc une marge de progrès pour respecter les objectifs lipidiques : soit, en pratique, la prescription d’ézétimibe en plus d’une statine à la dose maximale tolérée, comme le rappellent les dernières recommandations HAS. Globalement, trop de patients sont traités par une statine de faible intensité, ce qui explique que les patients ne sont pas à la cible de LDL. L’ajout de l’ézétimibe est justifié chez les patients diabétiques par les résultats de l’étude IMPROVE-IT qui a montré une réduction plus importante du risque relatif et du risque absolu des événements dans le sous-groupe de patients diabétiques. En outre, certains travaux suggèrent une hyperabsorption intestinale du cholestérol chez les diabétiques liée à une surexpression du transporteur du cholestérol, ce qui pourrait expliquer les meilleurs résultats observés chez les patients diabétiques.   D’après M. Komajda et F. Bonnet Symposium MSD « Diabèt e et complications cardiovasculaires : questions d’actualité »CODIA, Paris, mai 2017