Insuffisance cardiaque chez le diabétique

Toute une constellation de facteurs de risque contribuent au développement de l’insuffisance cardiaque chez le diabétique, au-delà de la cardiomyopathie diabétique qui n’associe ni HTA ni coronaropathie. Chez les diabétiques, le pronostic de l’insuffisance cardiaque est très médiocre, avec une mortalité augmentée jusqu’à un facteur 10 dans certains essais cliniques et les hospitalisations, d’un facteur 2. Il est d’autant plus mauvais que la fraction d’éjection est altérée et que le diabète est mal contrôlé, l’augmentation du risque débutant dès les stades initiaux de la maladie diabétique. C’est dire qu’il faudrait rechercher une insuffisance cardiaque chez tout diabétique, en insistant sur l’interrogatoire et, en cas de suspicion, en demandant un dosage de NT-proBNP ou de BNP. Si le NT-proBNP est ≥ 125 pg/ml ou le BNP ≥ 35 pg/ml, il est recommandé d’adresser le patient au cardiologue pour examen échographique. Il faut néanmoins tenir compte des variations de ces marqueurs biologiques, en fonction de multiples situations cliniques à commencer par l’âge, mais aussi l’insuffisance rénale ou hépatique, les troubles métaboliques sévères (cétose). Adapter le traitement du diabète à l’IC Les études sont plutôt en faveur de la metformine, comparativement aux sulfamides, en termes de risque d’insuffisance cardiaque. L’étude SAVOR a montré une neutralité cardiovasculaire de la saxagliptine, mais un surcroît d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, surtout chez les patients ayant une insuffisance rénale, un antécédent d’insuffisance cardiaque, de multiples facteurs de risque ou une élévation du NT-proBNP, l’augmentation du risque survenant à l’initiation du traitement. Ce risque n’a pas été observé avec la sitagliptine. Le lixisénatide est neutre sur l’insuffisance cardiaque et le liraglutide a montré une réduction non significative du risque. Enfin, une réduction de 35 % des épisodes d’insuffisance cardiaque a été observée sous empagliflozine, que les patients aient ou non un antécédent d’insuffisance cardiaque. Adapter le traitement de l’IC au diabète Chacun des traitements de fond de l’insuffisance cardiaque à FE altérée — IEC/sartan, bêtabloquant, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) — diminue la mortalité de 15-30 %. Leur efficacité est avérée que le patient soit ou non diabétique. Si le patient n’est pas amélioré par cette trithérapie à dose maximale tolérée, trois possibilités sont offertes : ajouter l’ivabradine chez un patient en rythme sinusal pour ralentir la fréquence cardiaque ; envisager une resynchronisation s’il existe un trouble conductif (bloc de branche large) ; introduire le sacubitril/valsartan (Entresto®), en remplacement de l’IEC/sartan. Le sacubitril tire sans doute ses bénéfices de l’augmentation du taux des peptides natriurétiques endogènes. Dans l’étude PARADIGM-HF, les patients étaient inclus après une phase de run-in sous IEC/sartan permettant de vérifier leur tolérance aux bloqueurs du SRAA. La population comprenait environ 35 % de diabétiques et était par ailleurs très bien traitée (93 % par bêtabloquant, > 50 % par ARM). Tous les critères d’évaluation – composite, hospitalisation, mortalité cardiovasculaire et totale – sont significativement réduits par le sacubitril/valsartan comparativement à l’énalapril, respectivement de 20 %, 21 %, 20 % et 16 %. La divergence très précoce des courbes d’incidence donne encore plus de poids aux résultats de l’étude. En outre, la tolérance du sacubitril/valsartan est très bonne, notamment rénale ; il y a en revanche davantage d’hypotensions (sévères : 2,7 % vs 1,4 %). Pour mettre en perspective les traitements de l’insuffisance cardiaque chez le diabétique, l’effet bénéfique des IEC est indépendant du statut diabétique, celui des bêtabloquants semble un peu moindre et celui des ARM est identique chez les diabétiques comparativement aux non-diabétiques. L’étude PARADIGM-HF montre que tous les critères d’évaluation — mortalité cardiovasculaire ou insuffisance cardiaque, mortalité cardiovasculaire, hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque, mortalité toutes causes — sont impactés par les troubles de la régulation glycémique, dès le stade de prédiabète, comparativement aux patients insuffisants cardiaques normoglycémiques (Kristensen SL et al. Cir Heart Fail 2016 ; 9 : e002560). Fait nouveau, sous traitement par sacubitril/valsartan les patients diabétiques sont mieux contrôlés du point de vue glycémique, et ce dès la 1re année du traitement, la différence persistant dans le temps, comparativement aux patients sous énalapril ; par ailleurs, une insulinothérapie basale a été moins souvent initiée chez les patients sous sacubitril/valsartan. En pratique, il faut respecter une période de wash-out de ≥ 36 h à l’arrêt d’un IEC avant d’introduire Entresto® alors que le switch est possible dès l’arrêt d’un sartan. La surveillance porte principalement sur le poids, dont les variations peuvent être très rapides, et la pression artérielle dont la baisse < 100 mmHg incite à diminuer la dose d’autres traitements (diurétiques). Les angiœdèmes sont très rares. Enfin, la titration est beaucoup plus facile qu’avec les bêtabloquants. D’après E. Cosson et F. Roubille Symposium Novartis « Ins uffisance cardiaque et diabète en 2017 »CODIA, Paris, mai 2017   "Diabétologie Pratique : publication avancée en ligne"