Sucre et obésité : instruction d’un procès et verdict

De nombreux travaux ont cherché à identifier les facteurs de risque modifiables et hiérarchiser les coupables putatifs. En bonne logique, en vertu de l’incontournable bilan comptable entre les entrées et les dépenses énergétiques, l’alimentation tient la vedette sur le banc des accusés. De nombreuses études épidémiologiques transversales et longitudinales ont traqué les aliments et les nutriments fauteurs de troubles. Forts de l’imparable constatation que l’évolution de l’obésité était parallèle à celle de la consommation des glucides et, plus encore, des sucres rapides, les experts eurent vite fait de préconiser l’éradication des calories inutiles apportées par les produits sucrés oubliant volontiers que l’homme ne se nourrissait pas seulement de calories mais aussi de plaisir et de symboles. Ainsi l’apport des sucres rapides a-t-il été fixé à 10 % de la ration énergétique à une époque où elle était de 16 % aux États-Unis. Le dossier à charge La vieille Europe s’est longtemps crue à l’abri de la menace nordaméricaine et des maléfices du sirop de fructose d’amidon de maïs (High Fructose Corn Syrup HFCS ; 55 % de fructose) qui a progressivement supplanté le sucre de canne ou de betterave dans les sodas et autres produits sucrés. Elle a dû déchanter face à l’invasion des canettes de soda dont chacune contient environ 40 g de sucre et 150 kcal. Voilà un bouc émissaire tout trouvé… mais de l’accusation aux preuves, il y a de la marge. Une revue systématique portant sur 30 études sélectionnées à partir de 72 études potentiellement éligibles a montré combien l’exercice d’imputabilité était difficile(2). Parmi les 15 études transversales, dont 13 chez des enfants, 6 étaient en faveur d’une relation positive significative entre la consommation de boissons sucrées et le surpoids ou l’obésité. Trois autres études avaient mis en évidence une association non significative, trois n’avaient montré aucune relation et une avait montré une relation négative. Chez l’adulte, l’obésité était plus fréquente parmi ceux qui consommaient au moins un verre de soda par semaine. Parmi les 10 études prospectives, 6 ont été réalisées chez l’enfant. Quatre d’entre elles étaient positives et 2 non significatives. Dans l’une comportant un suivi pendant 3 ans, la prise de poids était nette chez les consommateurs de soda : chaque verre de soda supplémentaire était associé à une augmentation de l’IMC de 0,24 kg/m2 (p < 0,03) et le risque d’obésité était de 60 % supérieur à celui des non-consommateurs. Les résultats de 5 études expérimentales randomisées allaient dans le même sens. Dans l’une, comparant les effets sur le poids de la consommation d’un soda édulcoré par du HFCS et d’un soda aux édulcorants intenses, la prise de poids était plus importante avec le premier : au bout de 6 semaines la différence de poids était de +1,6 kg. Dans une autre étude randomisée croisée comparant l’impact du soda (400 kcal/j) à celui d’un apport isocalorique de friandises solides, la prise de poids observée au bout de 4 semaines n’a été significative qu’avec le soda, suggérant que le sucre en phase liquide n’entraîne pas d’ajustement des autres apports énergétiques. Par ailleurs, la diminution de la consommation de soda était associée à un effet favorable sur le poids. Le poids des preuves À l’issue de cette revue systématique, en dépit de certaines discordances, la cause paraissait entendue au bénéfice du doute. Toutefois, la culpabilité ne pouvait être formellement établie en raison de biais méthodologiques et statistiques et parce que les populations n’étaient pas toujours bien décrites et suffisantes en nombre. Aussi les discussions se sont-elles poursuivies à l’envi entre partisans des deux camps, les lobbies et les autorités de santé jusqu’à la parution en tir groupé dans un même numéro du New England Journal of Medicine de trois études irréprochables d’un point de vue méthodologique établissant de façon probante l’existence d’un lien entre la consommation de boissons sucrées et l’obésité, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.   • Cette salve tirée contre les boissons sucrées débute par une étude d’intervention visant à établir la nocivité des boissons sucrées en termes de régulation pondérale chez 224 adolescents en surpoids ou obèses qui consommaient en moyenne 1,7 boisson sucrée par jour incluant des boissons à sucre ajouté, des boissons édulcorées artificiellement et des jus de fruits(3). L’intervention consistait à inciter pendant 1 an l’un des groupes randomisés à remplacer les boissons sucrées par des boissons non énergétiques pour comparer l’évolution pondérale avec celle d’un groupe témoin. Durant la première année, la consommation de boissons sucrées était quasi nulle dans le groupe intervention et diminuée de moitié dans le groupe contrôle. Une diminution significative de l’IMC (-0,57, p < 0,045) et du poids (-1,9 kg, p < 0,04) a été observée à 1 an. Cette différence n’était plus significative à 2 ans alors que la consommation moyenne de boissons sucrées était de nouveau de 0,4 boisson sucrée par jour dans le groupe intervention mais seulement de 0,8 chez les témoins. La suppression de la consommation de sodas ralentit donc la prise de poids chez les adolescents obèses ou en surpoids.   • Ce n’est donc pas le goût sucré qui serait en cause… C’est l’objet d’une autre étude randomisée menée pendant 18 mois chez des 641 enfants de poids normal âgés de 5 à 12 ans(4). Ils recevaient chaque jour en milieu scolaire, soit une boisson édulcorée artificiellement, soit une boisson sucrée apportant 100 kcal. En prenant en compte l’ensemble des participants (26 % des enfants avaient abandonné l’étude en cours de route), l’IMC avait augmenté de 0,06 dans le groupe boisson édulcorée artificiellement et de 0,12 dans le groupe boisson sucrée énergétique (p = 0,06), la différence devenant significative lorsque n’étaient pris en compte que les enfants qui avaient achevé l’étude (n = 477) avec une différence pondérale de +1,02 kg. La substitution d’une boisson sucrée par une boisson édulcorée réduit donc le risque de prise de poids chez les enfants de poids normal, du fait de l’absence de régulation des ingesta énergétiques. • La dernière étude a recherché l’existence d’une interaction entre la consommation de boissons sucrées et la prédisposition génétique à l’adiposité. La prédisposition génétique a été établie sur la base de 32 loci associés au contrôle de l’IMC recherchés chez près de 7 000 participants de la Nurse’s Health Study (NHS), 4 500 participants à la Health Professionnal Follow up Study (HPFS) et dans la cohorte de la Women’s Genome Health Study (WGHS) (n = 21 740)(5). Dans les cohortes NHS et HPFS, il existait une association génétique avec l’IMC plus marquée chez les consommateurs de boissons sucrées avec une interaction hautement significative (p < 0,001). Lorsque 10 allèles à risque étaient présents, il existait une nette augmentation du risque incident d’obésité dose-dépendante : 1,58 chez les consommateurs d’au moins 1 boisson sucrée par mois, 1,67 chez les consommateurs de 2 à 6 boissons sucrées par semaine et 5,06 chez les consommateurs de plus d’une boisson sucrée par jour. Une interaction du même type a été retrouvée dans la cohorte WGHS quoique à un degré moindre : RR respectivement de 1,50, 1,54 et 3,16 (p < 0,007). Aucune interaction n’a été observée avec les boissons édulcorées artificiellement.   Le verdict et les solutions Le dossier de l’instruction s’est donc singulièrement étoffé au fil du temps au point que certains ont comparé le sucre à un toxique(6) ! Si l’obésité est bien d’origine multifactorielle, il est désormais établi que, parmi le foisonnement des facteurs de risque, le sucre ajouté aux boissons est une cible évidente et prioritaire pour les actions de promotion de la santé nutritionnelle chez l’enfant et l’adulte, chez l’homme et la femme de poids normal ou non et, plus encore, chez tous ceux qui présentent une prédisposition génétique à l’obésité. Pour autant, il ne faudrait pas en faire naïvement le coupable unique qui masquerait toutes les dérives environnementales (alimentation à haute densité énergétique, déstructuration des repas, sédentarité) et comportementales. Les actions contre le sucre ajouté ne doivent pas se contenter de la risible taxe sur les produits sucrés entrée en vigueur en janvier 2012. D’autres actions sont possibles pour contrer l’invasion du sucre à table : incitation faite aux industriels à modifier les formules, discours marketing davantage au service de la santé publique, modification de la présentation dans les lieux de distribution, etc.(7). Les contraintes et les règlements ne résisteront pas longtemps aux pulsions hédoniques et aux pressions sociétales à l’ère de la mondialisation et de l’identification des enfants et des adolescents au modèle nord-américain, n’en déplaise aux défenseurs de la francitude et du terroir… ce n’est pas le goût du sucre qui fait grossir mais bien le sucre. Alors pourquoi ne pas recourir avec réalisme aux édulcorants intenses pour maintenir le goût tout en évitant la prise de poids liée à la consommation des boissons sucrées, porte-flambeaux du sucre ajouté(8) ? Encore faudrait- il passer outre les informations non vérifiées qui ne cessent de ternir l’image des édulcorants de synthèse en effrayant les consommateurs et en manipulant les prescripteurs. Conclusion  Devant l’impossibilité d’éradiquer le goût sucré, dont il est opportun de rappeler qu’il est inné et qu’il fait partie paradoxalement des grandes conquêtes de notre histoire alimentaire qu’aucun consommateur n’est prêt à abandonner, il n’est d’autre recours que celui des édulcorants artificiels – saccharine, aspartame, sucralose ou stévia et les autres… Il faudrait qu’enfin soignants, éducateurs, parents et décideurs de santé publique proposent des solutions pragmatiques et adaptées pour réduire la part des sucres ajoutés puisque le savoir-boire à la française a tant de mal à persister chez les enfants et les adolescents qui sont les adultes de demain.