Bilan nutritionnel - Un savoir-faire indispensable pour la prise en charge des maladies métaboliques

La consultation nutritionnelle, centrée sur le patient puis - qu’elle s’intéresse au quotidien, au sociétal et à l’intime, est un exercice qui requiert de l’empathie afin de lever l’ambivalence et d’instaurer une alliance thérapeutique dans laquelle le sujet est considéré en égal puisqu’il est, à son insu, expert de sa problématique. Les étapes du bilan nutritionnel Évaluation de la balance énergétique Ce temps capital du bilan nutritionnel aussi laborieux que chronophage, fondé sur les déclarations du sujet, est entaché d’im précisions et de biais. Il incombe au professionnel de santé de guider l’interrogatoire pour recueillir les éléments les plus pertinents tout en limitant la marge d’erreur. Évaluation des apports énergétiques L’évaluation des entrées se fait par une enquête alimentaire menée selon plusieurs techniques tout en sachant qu’aucune n’est exempte de biais : – l’interrogatoire portant sur une période alimentaire précédente expose à un risque élevé d’omissions. Le rappel ou recueil de 24 heures, simple et rapide, consiste à faire relater la journée alimentaire de la veille dans le but d’estimer la nature et la quantité (en utilisant des unités ménagères standards) des apports alimentaires lors des repas et des collations sans omettre les apports extra-prandiaux et les boissons caloriques. Cette technique permet de documenter facilement les habitudes et les erreurs alimentaires les plus grossières en vertu du principe que les journées alimentaires sont assez reproductibles chez un même individu en dehors des repas festifs dont on veille à préciser la fréquence ; – le rappel de fréquence de consommation des aliments permet une analyse plus précise des apports. Il peut porter sur une période de plusieurs semaines et est facilité par l’utilisation d’un atlas pour préciser la taille des portions. Cette technique qui fait appel à la mémoire est très chronophage et nécessite une exploitation informatique ; – la technique du journal alimentaire portant sur une semaine (semainier) ou sur 3 jours dont un jour férié a l’avantage d’être prospective et d’écarter le biais de mémorisation mais n’empêche ni le biais de sousdéclaration ni le biais de sousconsommation par rapport aux apports habituels. Une exploitation informatique des données est souhaitable. En pratique c’est le rappel de 24 heures qui est la technique la plus adaptée lors d’une consultation initiale, quitte à la compléter en un deuxième temps par d’autres méthodes d’enquêtes plus précises selon le type de pathologie. Évaluation des dépenses énergétiques Elle peut se faire en utilisant par exemple l’équation de Harris et Bénédict qui tient compte du sexe, de l’âge, du poids et de la taille pour estimer le métabolisme de repos, MdR (métabolisme de base) majoré d’un cœfficient multiplicateur défini par le niveau de l’activité physique professionnelle et extra-professionnelle : x 1,2 pour une activité faible, x 1,5 pour une activité moyenne, x 2 pour une activité importante (tableau 1). En pratique, on admet que le MdR de référence est de l’ordre de 1 350 Kcal chez la femme et de 1 500 Kcal chez l’homme, d’âge et de corpulence moyens. Ces données approximatives — à pondérer par la part plus ou moins importante des biais de surestimation ou de sous-estimation des apports et des dépenses — sont suffisantes pour se faire une opinion sur l’adéquation de la balance énergétique chaque fois que l’IMC est en dehors de l’intervalle normal (18,5-25 kg/m2). Sauf exception, le gradient est a priori positif en cas de surpoids ou d’obésité et négatif en cas de dénutrition. Les variations du poids sont le marqueur le plus simple du déséquilibre de la balance énergétique. Évaluation du comportement alimentaire L’évocation d’éventuels troubles du comportement alimentaire dépend du contexte mais il est toujours utile de préciser sur un mode conversationnel plutôt qu’inquisiteur les circonstances de prise des principaux repas (à domicile, en famille, restauration), de rechercher une déstructuration temporelle (saut de repas, durée des repas) et de situer l’investissement personnel dans l’organisation des repas (index de diversité alimentaire, exclusions alimentaires, process culinaires, aberrations) et la relation à l’alimentation (préoccupations sanitaires et sécuritaires, interdits, convivialité). En dehors de l’anorexie présente dans nombre de maladies évolutives ou de l’hyperphagie souvent culturelle, une dissociation entre l’IMC et la balance énergétique ou un questionnement irrationnel autour de l’alimentation rendent souhaitables un dépistage des troubles du comportement alimentaire (TCA), notamment chez les sujets jeunes enclins à adopter des modèles alimentaires déséquilibrés ou à succomber à l’orthorexie. Le questionnaire SCOFF aide à identifier les TCA débutants ou atypiques (tableau 2). Les paramètres anthropométriques • Le poids et la taille pour le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) en kg/m2 (poids en kg/ taille en m2) sont les paramètres majeurs du bilan qui devraient figurer dans tout dossier médical. L’IMC devrait être compris entre 18,5 et 25 kg/m2 chez l’adulte et entre 21 et 25 kg/m2 chez les personnes de plus de 75 ans. La cinétique des variations pondérales précisée par l’anamnèse est une donnée fondamentale (rapidité de la perte ou de la prise de poids par rapport au poids habituel, antécédents pondéraux, variations pondérales à type de yoyo). • La mesure du périmètre abdominal est un excellent indicateur de l’adiposité viscérale. Les valeurs normales proposées sont variables selon les comités d’experts. En pratique le tour de taille devrait être inférieur à 90 cm chez la femme et 100 cm chez l’homme. • L’impédancemétrie permet une analyse de la composition corporelle (masse musculaire, masse graisseuse et taux d’hydratation) en mesurant la résistance du corps au passage d’un courant électrique de faible intensité. Cette méthode simple et approximative qui nécessite un appareillage spécifique n’apporte guère d’élément décisif au diagnostic nutritionnel en routine clinique. L’IMC et en cas de surpoids, le tour de taille, devraient figurer dans tout dossier médical. Le poids devrait être mesuré à chaque consultation (ou hospitalisation). Les paramètres biologiques La place des marqueurs biologiques est limitée aux situations de dénutrition ou de perte pondérale rapide inexpliquée (quel que soit l’IMC initial) sans perdre de vue que la connaissance des facteurs conduisant à la diminution des ingesta ou à l’augmentation des dépenses énergétiques sont les repères les plus fiables d’un risque de dénutrition et que l’IMC est l’outil diagnostique le plus simple puisqu’il suffit de disposer d’une balance et d’une toise. Les marqueurs classiques que sont la mesure de l’excrétion urinaire de la créatinine, qui est proportionnelle à la masse musculaire squelettique, et le bilan azoté (réservé aux patients hypercataboliques hospitalisés) butent sur la difficulté du recueil urinaire de 24 h. À présent c’est l’albuminémie qui est le marqueur de référence de la dénutrition bien qu’elle soit souvent prise en défaut du fait de sa demi-vie est longue (20 jours) et de sa diminution en cas d’inflammation marquée. La diminution de l’albuminémie est plutôt un marqueur de risque des complications de la dénutrition. La préalbumine ou transthyrétine, dont la demi-vie est de l’ordre de 48 heures, est un marqueur plus pertinent en l’absence d’inflammation. Elle est utile pour évaluer les effets d’une renutrition. D’autres paramètres biologiques perturbés par la dénutrition (lymphopénie, protéine liant le rétinol, transferrine, tri-iodothyronine, immunité cutanée retardée) n’ont pas de place dans un bilan nutritionnel. Le diagnostic nutritionnel biologique a une place limitée à l’évaluation de la dénutrition. Le diagnostic nutritionnel et ses particularités Dénutrition Distincte des états de malnutrition par excès (surpoids et obésité) et des carences spécifiques, elle est définie par un bilan énergétique et/ou protéique négatif. Aussi fréquente que méconnue, elle est considérée comme un problème majeur de santé publique. Son diagnostic exclusivement clinique repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique. Un IMC normal ou élevé n’exclut pas la possibilité d’une dénutrition. Diagnostic chez l’adulte • Critères phénotypiques : – perte de poids
5 % en 1 mois ou
10 % en 6 mois ou
10 % par /au poids habituel ; – IMC < 18,5 kg/m2 ; – réduction quantifiée de la masse et/ou de la fonction musculaires. • Critères étiologiques : – réduction de la prise alimentaire
50 % pendant plus d’une semaine, réduction des apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ; – malabsorption ou mal-digestion ; – situation d’agression (hypercatabolisme protéique) liée à une pathologie aiguë, à une pathologie chronique évolutive ou à une pathologie maligne évolutive. Il est recommandé d’évaluer le degré de sévérité : dénutrition modérée ou dénutrition sévère. Une fois la dénutrition diagnostiquée il est recommandé d’évaluer sa sévérité. Un seul des critères présents suffit à caractériser la dénutrition de modérée ou de sévère (tableau 3). Dénutrition chez la personne âgée Outre l’adaptation des seuils des paramètres précédents, le diagnostic peut être suggéré par le questionnaire simplifié de dépistage MNA (Mini Nutritional Assessment®) (tableau 4) complété si nécessaire par un questionnaire plus complet scoré sur 30 (www.mna-elderly.com). Dénutrition avant l’âge de 18 ans • Critères phénotypiques : – perte de poids
5 % en 1 mois ou
10 % en 6 mois ou
10 % par rapport au poids habituel ; – IMC < 18,5 chez l’enfant sur la courbe IOTF préconisée par le plan national Nutrition Santé : disponible sur le site https://cressumr1153.fr/index.php/courbescarnet-de-sante. • Critères étiologiques : – réduction de la prise alimentaire
50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ; – diminution de l’absorption, situation d’agression métabolique, pathologie aiguë ou chronique évolutive. Malnutrition par excès Le diagnostic de surpoids et d’obésité est posé par rapport à l’IMC (figure 1). Chez l’adulte, l’augmentation du tour de taille, qui a supplanté le rapport taille/hanche, contribue à estimer le risque cardio-métabolique au stade de surpoids et d’obésité commune. Un bilan biologique — glycémie, profil lipidique, uricémie — complète l’évaluation du risque. Figure 1. Le bilan nutritionnel simplifié fondé sur l’IMC. Chez l’enfant, le surpoids et l’obésité sont définis par un IMC > 97e percentile pour l’âge et le sexe en se référant aux courbes figurant dans le carnet de santé. Conclusion Le bilan nutritionnel simplifié basé sur l’anamnèse et l’examen clinique et, éventuellement, documenté par des examens complémentaires, est un temps important de la consultation médicale. Il précise les paramètres phénotypiques et ouvre des pistes étiologiques. L’IMC qui en est la clef de voûte devrait être mentionné dans chaque dossier médical. Un bilan nutritionnel plus approfondi visant à évaluer le risque de morbidité est souhaitable face à toute anomalie de l’IMC afin de proposer une action thérapeutique adaptée (figure 1).