Pour une individualisation de la stratégie de traitement décidée avec le patient

En réalité, la stratégie thérapeutique est choisie par le médecin selon une approche davantage centrée sur la maladie que sur le patient. Dans le choix de cette stratégie interviennent prioritairement les croyances du médecin, comme l’illustre l’étude Hypocras, qui a recherché les critères de choix d’un iDPP4 versus un autre antidiabétique oral en ajout de la metformine chez des patients en échec pris en charge en médecine générale. Trois principaux critères ressortent : le poids, l’obtention de l’objectif d’HbA1c et le risque vasculaire, alors que les patients ne différaient pas significativement par leurs caractéristiques (Diabetes Metabolism 2012 ; 38 : A53).  Or, l’efficacité d’une thérapeutique, établie sur la base des essais cliniques sur de nombreux d’individus, ne se traduit pas automatiquement sur le plan individuel par les mêmes résultats, pas plus qu’il n’existe de facteur prédictif de l’efficacité d’un médicament à l’échelon individuel. Les recommandations ne tiennent pas compte non plus de la dispersion des résultats dans la pratique et se basent sur les résultats moyens. En l’absence de certitude de l’efficacité des antidiabétiques au plan individuel, il est d’autant plus utile que le médecin partage la décision avec le patient, quitte à y perdre un peu de pouvoir. Évaluation de deux stratégies d’intensification  Une étude ayant comparé deux stratégies d’intensification par une incrétine chez des patients en échec de monothérapie par la metformine montre bien la nécessité du partage de la décision quand il s’agit d’opter pour la poursuite d’un traitement oral ou le passage à un traitement injectable, ainsi que les résultats que l’on peut en attendre et qui peuvent influer sur le choix du patient et du médecin.  Cette étude internationale randomisée en ouvert de non-infériorité a comparé, chez 522 patients DT2, une stratégie de traitement oral – ajout de sitagliptine 100 mg – à une stratégie de traitement injectable – liraglutide 1,2 mg. Si l’objectif d’HbA1c < 7 % n’était pas atteint à 12 semaines, dans le premier cas, on ajoutait un sulfamide et, dans le second, on augmentait la dose de liraglutide à 1,8 mg/j.  Le traitement a été intensifié à S12 chez 50,2 % des patients sous sitagliptine et 28,5 % de ceux traités par liraglutide. À la 26e semaine, les pourcentages de patients ayant atteint les cibles de < 7 % et < 6,5 % étaient comparables dans les deux groupes (72 % vs 62 % et 38,3 vs 33,8 %, pour les groupes sitagliptine et liraglutide respectivement). La baisse d’HbA1c a été similaire dans les deux groupes à S24 (– 1,3 % et – 1,4 %, respectivement).  Les effets indésirables ont été plus fréquents sous traitement injectable, de même que les arrêts de traitement. La stratégie d’intensification orale qui nécessite l’ajout de sulfamide a occasionné davantage d’hypoglycémies, ce qui était également attendu.  Ce type d’étude permet d’individualiser le choix de la stratégie de traitement. S’il est vrai qu’il est nécessaire d’intensifier plus souvent le traitement en cas de traitement oral, les résultats en termes de baisse de l’HbA1c sont équivalents alors que le profil de tolérance diffère : davantage d’effets indésirables gastro-intestinaux avec le traitement injectable et davantage d’hypoglycémies sous sulfamide.   Symposium MSD « Stratégie thérapeutique : au-delà de l’algorithme, le patient », avec la participation de J. Bringer (Montpellier), B. Charbonnel (Nantes), F. Penfornis (Besançon), J. Roncali (Toulouse) et P. Serusclat (Lyon).