Les régimes « charlatanesques », une impasse physiologique

Ce qui avait été démontré il y a déjà de nombreuses années reste vrai : tous les régimes amaigrissants, qu’ils soient ou non combinés à une thérapie comportementale, se traduisent par une perte de poids initiale, suivie à plus ou moins brève échéance par un retour au poids de départ(5). C’est pour cette raison que fleurissent régulièrement des propositions de régimes plus ou moins « exotiques » ou « charlatanesques » qui ne reposent en général sur aucun raisonnement scientifique. Proposés par des personnes qui se prétendent nutritionnistes, ces régimes peuvent être dangereux.  Après des résultats immédiats plus ou moins spectaculaires, ils se terminent par des résultats décevants, voire délétères sur le moyen et le long terme. Cet article est destiné à décrire les contresens physiologiques et thermodynamiques de ces régimes et les impasses auxquelles ils conduisent. Les bases du problème À partir du moment où un sujet est arrivé à l’âge adulte, habituellement autour de 18 à 20 ans, toute prise alimentaire excessive et soutenue au cours du temps conduit à une balance énergétique positive et, par-delà, à une prise de poids. Cette vision est, certes, fondée sur le premier principe de la thermodynamique, mais elle relève aussi de la pure tautologie. En effet, dire qu’un sujet grossit parce qu’il mange trop est de la même veine que dire que le soleil se lève le matin. Tous les régimes, quels qu’ils soient, sont malheureusement fondés sur cette assertion assez élémentaire.  En fait, la prise de poids est un phénomène complexe régulé par des facteurs multiples. Cela sous-entend que les traitements trop simplistes ne peuvent être que des sources d’échecs et de déboires à la fois pour les médecins et les patients. Les pseudo-solutions « miracles » proposées par les gourous de la nutrition relèvent, au mieux, du domaine de l’illusion ou de la naïveté, au pire, de la mauvaise foi. En général, elles sont destinées soit à supprimer tel ou tel type de nutriment qui serait « nuisible », soit à supplémenter les sujets avec des nutriments qui seraient parés de toutes les vertus.  La prise en charge des surcharges pondérales, bien qu’elle soit grevée par de nombreux échecs, ne conduit pas toujours à de sombres perspectives. Pour que les résultats soient au rendez-vous ou au moins acceptables, il est indispensable de bien connaître certains principes physiologiques incontournables. Les uns régulent le maintien de la masse pondérale ; les autres contribuent soit à freiner la perte de poids au cours de la cure d’amaigrissement, soit à accélérer la reprise pondérale chez un sujet qui a déjà maigri. Le métabolisme de l’homme est régi par les deux grands principes physiques de la thermodynamique, qui sont eux-mêmes soumis à quelques adaptations physiologiques. Le premier principe de la thermodynamique La balance énergétique d’un individu est sous la dépendance du premier principe de la thermodynamique, qui peut s’exprimer chez l’homme par l’équation suivante :  U = Q – W(6,7).  Dans cette équation, Q représente les apports caloriques et W la dépense énergétique. La balance est équilibrée lorsque U = 0, c’est-à-dire lorsque Q = W. Toute prise de poids est caractérisée par une balance énergétique positive U > 0 sur une durée de temps plus ou moins prolongée. Dans ce cas, Q est supérieur à W. En revanche, toute perte de poids est sous la dépendance d’une perte d’énergie, ce qui implique que Q soit inférieur à W.  En accord avec ce principe et compte tenu du fait qu’une perte de poids de 1 kg nécessite un déficit énergétique de 7 700 kcal(8), un régime qui réduirait l’apport quotidien de 500 kcal par rapport aux dépenses (Q – W = 500 kcal) devrait conduire à un déficit calorique de 3 500 kcal par semaine, c’est-à-dire à une perte de poids hebdomadaire de 0,5 kg.  Malheureusement, ces calculs optimistes sont contredits par les faits observés. La perte de poids est toujours plus faible que celle qui était normalement prédite. La première cause est comportementale, car les patients acceptent mal les contraintes diététiques et suivent les régimes de manière plus ou moins laxiste(8). La deuxième est physiologique. La physiologie des freins à l’amaigrissement Le ralentissement progressif de la perte de poids sous régime hypocalorique est lié en partie au phénomène d’adaptation des dépenses énergétiques (W) à la réduction des apports (Q)(8). Prenons l’exemple d’un sujet en équilibre énergétique (2 500 kcal/j de dépenses et d’apports) avant toute prescription diététique (figure 1). Si on réduit les apports quotidiens de 500 kcal, le sujet va perdre 0,5 kg/semaine au début de la cure d’amaigrissement. Par adaptation des dépenses aux apports, le différentiel va, au bout de quelques semaines, passer de 500 à 200 kcal/j. Le résultat sera un ralentissement de la perte de poids, qui se stabilisera à 0,1- 0,2 kg par semaine. Si on souhaite relancer la perte de poids, il faudra reformuler la prescription diététique. Dans ces conditions, il est aisé de comprendre les réticences des patients qui seront confrontés à un régime hypocalorique de plus en plus restrictif. Ce phénomène d’adaptation, incontournable avec le temps, variable d’un sujet à l’autre, explique la fréquence des échecs en matière de prise en charge des obésités.    Figure 1. Évolutions parallèles et schématiques des dépenses énergétiques et du poids corporel lors de la prescription d’un régime hypocalorique avec diminution de 500 kcal des apports énergétiques quotidiens par rapport au niveau de départ (2 500 kcal/j).  La physiologie de la régulation de la masse maigre Le deuxième principe de la thermodynamique(7) indique que l’énergie totale apportée à un système – en d’autres termes à l’organisme humain – est convertie soit en énergie « noble » pour fournir du travail ou des synthèses protéiques, soit en énergie « dégradée » sous forme de chaleur. Les proportions respectives d’énergie « noble » et « dégradée » sont variables et ne peuvent être définies a priori. Toutefois, il est bien établi que toute diminution de l’énergie totale fournie à l’organisme (régimes hypocaloriques) entraîne une baisse de la conversion en énergie « noble » (synthèse protéique) avec pour conséquence une fonte de la masse maigre. Ainsi, tout régime de restriction calorique conduit à une réduction du capital musculaire, même si l’apport protéique est maintenu à un niveau élevé. Cette réduction est évidemment variable d’un sujet à l’autre. La physiologie : un accélérateur de la reprise pondérale après une perte de poids La perte de masse maigre qui résulte de la cure d’amaigrissement s’accompagne d’une diminution de la dépense énergétique de repos puisque cette dernière est linéairement et positivement corrélée au volume de la masse maigre(6). Prenons l’exemple d’un sujet qui, après avoir maigri, reprend son régime antérieur. Dans la mesure où les dépenses énergétiques ont baissé pendant la cure d’amaigrissement, la reprise du régime antérieur va conduire à un bilan énergétique positif. S’ensuivra une reprise de poids rapide qui ne s’arrêtera qu’avec le retour des dépenses énergétiques au niveau des apports. De plus, la remontée des dépenses énergétiques se stabilisera souvent à un niveau légèrement inférieur à celui des apports. En effet, la reprise de poids se fait plus aisément au profit de la masse grasse que de la masse maigre qui conditionne la nouvelle dépense énergétique.  Ce phénomène physiologique revêt une importance cruciale chez les personnes qui ont suivi des cures d’amaigrissement itératives avec reprise de poids. Comme nous l’avons illustré sur la figure 2, à chaque cure d’amaigrissement, la perte de poids s’accompagne d’une perte de masse maigre dont la reconstitution n’est que partielle au cours de la reprise pondérale car, pour des raisons thermodynamiques, il est toujours plus facile de fabriquer de la graisse que de reconstituer des protéines. Ainsi, la dépense énergétique de repos subit à chaque cure d’amaigrissement une chute avec récupération incomplète à chaque reprise pondérale, pour de nouveau chuter un peu plus à la cure d’amaigrissement suivante (figure 2).    Figure 2. Évolutions du poids, de la distribution corporelle (masse maigre, masse grasse) et de la dépense énergétique de repos au cours de cures d’amaigrissement et de reprises de poids successives. 1 : État de départ , 2 : État après la première cure d’amaigrissement , 3 : État après la première reprise de poids , 4 : État après la deuxième cure d’amaigrissement.   À l’issue de ce « yo-yo » pondéral appelé « weight cycling » par les Anglo-Saxons, on assiste à une redistribution progressive de la masse corporelle, la contribution de la masse maigre ne cessant de décroître alors que celle de la masse grasse ne cesse d’augmenter. Ce « yo-yo » pondéral, qui conduit à un « yoyo » au niveau de la dépense énergétique, finit par transformer une surcharge pondérale à dépenses énergétiques élevées et relativement diétosensible en surcharge pondérale à dépenses caloriques faibles, c’est-à-dire diétorésistante. Les régimes « charlatanesques » qui orientent la perte de poids vers la perte de masse maigre ne font qu’aggraver cette évolution, en particulier chez les sujets d’un certain âge(9,10). Il est donc important d’interroger les obèses pour savoir s’ils ont subi plusieurs cures d’amaigrissement itératives. Les régimes « charlatanesques » Il est impossible de recenser tous les régimes farfelus qui ont été proposés au cours des dernières décennies. L’imagination de leurs auteurs se situe d’ailleurs beaucoup plus dans l’appellation que dans les concepts qui les sous-tendent. Les principes sont de déséquilibrer les régimes en supprimant de manière sélective une catégorie de nutriments (glucides ou graisses en général), de dissocier les prises de nutriments pour qu’ils ne soient pas consommés au même repas, et d’agir sur tel ou tel nutriment ou aliment « miraculeux », qui serait paré de toutes les vertus. Aucune preuve scientifique n’a jamais étayé ces manipulations diététiques, mais leur promotion dans les magazines ou dans des ouvrages destinés au grand public suffit à faire leur publicité. Sur le tableau, nous avons résumé les caractéristiques des principaux régimes qui ont été proposés au cours des dernières décennies.    Le plus connu de ces régimes est, sans conteste, celui qui fut préconisé par Atkins(11) : suppression totale des glucides, avec maintien uniquement des aliments apportant des lipides et des protides. Ce régime aglucidique aurait pour avantage de faire perdre du poids en supprimant la sensation de faim. En effet, comme tout régime aglucidique, il est cétogène et il est bien connu que les corps cétoniques ont un effet anorexigène. L’inconvénient du régime Atkins est qu’il est déséquilibré en apport vitaminique et qu’il est trop riche en lipides, en particulier d’origine animale. Certains ont même parlé, au sujet de ce régime, de « passeport pour l’infarctus ». En fait, cette qualification est un peu exagérée, car la compliance à ce type de prescription diététique très déséquilibrée reste limitée dans le temps, ce qui réduit ses risques athérogènes. Le régime Atkins a été repris sous des formes diverses, bien qu’il n’ait jamais conduit à des pertes de poids durables. En France, l’inénarrable Montignac se constitua une notoriété bien mal acquise en proposant une variante du régime Atkins. Son « régime » n’excluait que les glucides à index glycémique élevé et, surtout, préconisait d’éviter les associations glucides-lipides et glucides-protides dans le même repas. En revanche, la combinaison lipides-protides était fortement conseillée. Nul n’a jamais compris pourquoi ces associations étaient conseillées ou déconseillées, car cela n’est fondé sur aucun rationnel scientifique. Le plus farfelu de tous ces régimes est sans aucun doute le régime dit « Hollywood ». Sa particularité est d’être dépourvu de tout apport lipidique et protidique et d’être uniquement à base de fruits, exotiques de préférence. Prévu pour une semaine, en commençant par des papayes, des ananas et des mangues pour se terminer par des pruneaux le dernier jour, l’effet garanti, en sus de la perte de poids, est la survenue de troubles digestifs liés à l’excès de fibres.   Pour en revenir à des régimes moins exotiques, les successeurs d’Atkins et de Montignac ont des noms et des visages qui occupent régulièrement et pour des durées plus ou moins éphémères la Une des kiosques à journaux ou des chaînes de télévision. La pertinence des arguments scientifiques manipulés par ces « nutri-illusionistes » est en général inversement proportionnelle à la publicité dont ils bénéficient grâce à la complicité plus ou moins volontaire de certains journalistes en mal de sensationnel et désireux d’attirer le lecteur ou l’auditeur. Ces derniers sont malheureusement floués par les solutions miracles qui leur sont proposées. Entrent dans ce cadre les régimes fortement restrictifs en calories. L’un des premiers dans ce domaine fut le régime « Mayo Clinic ». Dans ce cas, la restriction calorique est drastique : 1 000 kcal/j. L’apport en glucides et lipides est pratiquement absent. Les glucides sont uniquement fournis par des pamplemousses (pourquoi ?), qui peuvent être consommés à volonté. Viandes et poissons complètent l’apport protidique. Ce régime très déséquilibré a eu son heure de gloire dans les années 1980. Depuis, victime des modes, il est tombé dans l’oubli. Le relai a été pris par les régimes dits « à très basses calories » ou Very Low Calorie Diets (VLCD) des Anglo-Saxons(12,13). Le succès de ces régimes s’appuie sur le fait que la plupart des obèses souhaitent maigrir le plus rapidement possible. Les VLCD reposent sur un apport calorique de l’ordre de 600 à 800 kcal/j. Le déséquilibre hebdomadaire de la balance énergétique entre les apports (Q) et les dépenses (W) devient supérieur à 7 000 kcal, assurant une perte de poids théorique de l’ordre de 1 kg/sem. En fait, ce type de régime oriente la perte de poids vers la masse maigre – c’est-à-dire vers la fonte de la masse musculaire – de manière préférentielle. Ce phénomène aboutit à un amaigrissement beaucoup plus rapide, car le coût énergétique de la perte de 1 kg de muscle est de l’ordre de 1 500 kcal, alors qu’il est de 8 500 kcal pour 1 kg de tissu adipeux et de l’ordre de 7 700 kcal pour 1 kg de masse corporelle, comme indiqué plus haut(8).  Ces chiffres sont compréhensibles quand on sait qu’une cure d’amaigrissement porte surtout sur la masse adipeuse mais aussi, pour une part minime, sur la masse maigre. Le but des régimes équilibrés à action progressive et modérément restrictifs est d’ailleurs de sauvegarder autant que possible le capital musculaire. Les régimes à très basses calories, en orientant la perte de poids vers la masse maigre, permettent une perte de poids de plusieurs kilos en quelques jours, mais au prix d’une fonte de la masse musculaire dont la reconstitution sera toujours problématique.  À cette critique, à notre avis majeure, les partisans des régimes à très basses calories répondent qu’ils sont conçus pour couvrir les besoins protéiques en assurant un apport de l’ordre de 0,6 à 0,8 g de protéines/kg/j. En pratique, ces régimes apportent 60 à 80 g de protéines, le plus souvent fournies par des poudres conditionnées sous forme de sachets et à boire dans un verre d’eau en guise de repas. Le pourcentage des calories protidiques devient supérieur à 50 %. Le reste (environ 300 kcal) est fourni par les glucides et les lipides, soit une vingtaine de grammes par jour pour chacune de ces deux catégories de nutriments. Malheureusement, les prescriptions de régimes à très basses calories ignorent ou feignent d’ignorer que le cerveau utilise obligatoirement 150 g de glucose par jour et que la différence, si elle n’est pas apportée par les glucides alimentaires, doit être obligatoirement fournie par la néoglucogenèse à partir des acides aminés musculaires.  En résumé, un régime à très basses calories, fournissant une quantité absolue de protéines en apparence suffisante, conduit à une fonte musculaire rapide dès lors que l’apport glucidique est fortement restreint(12). La position par rapport aux régimes à très basses calories devrait donc rester prudente, car après une période de succès transitoire, ils conduisent à une reprise de poids rapide. De plus, quand ils sont utilisés de manière itérative, avec perte et reprise de poids successives, ils contribuent à transformer une obésité à dépenses caloriques fortes en obésité à dépenses caloriques faibles, comme nous l’avons indiqué plus haut.   Les régimes à très basses calories et, de manière plus générale, tous les régimes dits « charlatanesques » ne sont pas des formules miracles pour perdre du poids de manière durable. Le patient et le médecin qui le prend en charge sont en quête d’efficience thérapeutique. Cette dernière est la somme de 4 composantes : l’efficacité, la sécurité, la qualité de vie et la satisfaction du patient. Si on applique cette définition aux régimes « charlatanesques » : - ils sont efficaces sur le court terme : perte de poids rapide. Ils ne le sont pas sur le moyen et le long terme, car les sujets reprennent du poids et souvent de manière très rapide dès qu’ils se remettent à une alimentation normale ;  - la satisfaction du patient, bonne dans l’immédiat, l’est beaucoup moins sur le long terme ;  - la qualité de vie, après quelques jours/semaines, devient mauvaise quand le sujet découvre la monotonie et les contraintes de ces régimes, surtout quand ils reposent sur la consommation de poudres protéinées. De surcroît, la fonte de la masse maigre et la fatigue qui l’accompagne contribuent à rendre ces régimes infaisables sur le moyen terme ;  - enfin, leur sécurité est loin d’être assurée, car ils peuvent entraîner des déficits minéraux et vitaminiques. Des décès ont même été rapportés dans le cadre de ces régimes lorsqu’ils sont poursuivis sur de trop longues périodes sans surveillance médicale. Par bonheur, les désagréments qu’ils engendrent deviennent tels que les candidats à ce type de régime les abandonnent très rapidement, ce qui permet d’éviter leurs conséquences néfastes. Bien souvent, aucun des problèmes majeurs soulevés par la surcharge pondérale n’a été résolu au cours de ces essais infructueux et les sujets se retrouvent ramenés au point de départ, avec parfois quelques problèmes supplémentaires.  Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt avec le contenu de cet article.