Des recommandations faciles à s’approprier ?

Ces recommandations ne portent pas sur une prise en charge globale de la maladie   Contrairement à celles de 2006, elle portent sur les objectifs glycémiques à atteindre, la stratégie médicamenteuse à mettre en place et la place de l’autosurveillance glycémique.  L’HAS, de façon surprenante, met de côté dès l’introduction des aspects fondamentaux de la prise en charge des patients diabétiques :  • l’éducation thérapeutique (indispensable à la prise en charge des patients diabétiques de type 2),  • les règles hygiénodiététiques (néanmoins signalées comme « nécessaires, en association au traitement médicamenteux du contrôle glycémique tout au long de la prise en charge »),  • le traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire et des complications du diabète.    Sans surprise, les nouvelles recommandations HAS reprennent certains points des recommandations ADA/EASD/SFD, mais s’en différencient sur d’autres. Il est ainsi retrouvé : L’importance des règles hygiénodiététiques, qui sont posées en préalable (bien que ne faisant pas l’objet à proprement parler des recommandations), Un objectif glycémique à individualiser en fonction du profil du patient. Ces recommandations assouplissent donc les objectifs glycémiques, avec un objectif d’HbA1c ≤ 7 %, à adapter notamment chez les patients les plus fragiles et les plus âgés. La metformine en traitement de première intention dans le diabète de type 2, pour des raisons d’efficacité, de sécurité et… de coût. Elles introduisent une hiérarchisation des traitements Au stade de la bithérapie, les recommandations françaises introduisent, une hiérarchisation des traitements, en privilégiant les anciennes molécules, les sulfamides en tête. Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase trouvent une place de 2e ligne un peu surprenante (effet hypoglycémiant modéré, effets secondaires digestifs gênants, voire très gênants…).  Les nouvelles molécules (inhibiteur de la DPP-4, agoniste de récepteur GLP-1) sont positionnées en dernier. Elles sont en effet au mieux aussi efficaces sur l’HbA1c, mais avec une sécurité sur le long terme encore mal connue (recul insuffisant) et elles sont plus chères. Néanmoins, elles sont très utiles dans certaines populations, grâce à leur limitation du risque hypoglycémique et à leur effet sur le poids (neutre ou perte de poids). C’est par leur utilisation, avec discernement et en restant vigilant, que nous pourrons mieux les appréhender.    Il existe cependant un manque d’études, en particulier de comparaison des molécules entre elles. Ces recommandations restent donc peu étayées scientifiquement. Le niveau de preuve est d’ailleurs faible, de niveau « accord d’expert », sauf pour 4 items (sur 45 !) : l’objectif général d’HbA1c à 7 %, la metformine de première intention et l’autosurveillance glycémique…  Il existe donc encore une vraie incertitude sur les approches thérapeutiques à privilégier et il est difficile en 2013 de rédiger des recommandations simples, prenant en compte les paramètres individuels du patient avec des thérapeutiques pour lesquelles nous n’avons pas encore toutes les réponses (niveau d’efficacité comparé, sécurité d’emploi, coût, bénéfices/inconvénients au long cours de molécules récentes…). Ces recommandations ne sont donc pas des plus faciles à lire et surtout à s’approprier Leur objectif premier est pourtant d’aider les professionnels de santé à adapter les thérapeutiques à chaque patient.  D’ailleurs, pour accompagner la sortie de ces recommandations, un arbre décisionnel informatisé assez simple à utiliser a été conçu à l’attention des professionnels de santé (RecosDoc-diabète). Il permet de caractériser un patient donné, un objectif glycémique et une stratégie thérapeutique seront alors proposés. Cet outil reste néanmoins à valider dans son utilisation en pratique courante de consultation. Il a tendance à ramener le patient à « une série de clics », qui ne vont pas dans le sens d’une individualisation de la prise en charge et surtout pourrait faire perdre l’indispensable « bon sens médical » inhérent à la plupart des praticiens !