Des recommandations « au rabais »

Première impression à la lecture de l’argumentaire de ces nouvelles recommandations HAS/ANSM et celle du résumé C’est un gros travail ayant accouché de recommandations d’une lecture parfois difficile mais empreintes de bon sens. En termes d’objectifs thérapeutiques, elles confirment, à quelques nuances près, les critères utilisés dans notre pratique usuelle et sont très proches des autres recommandations déjà publiées. Il est cependant peu probable, sur un plan pédagogique, que ces nouvelles recommandations aient un impact significatif et participent à faire progresser les pratiques, contrairement aux précédentes recommandations HAS/AFSSAPS de 2006 qui avaient eu le mérite de réveiller la conscience des médecins quant à la nécessité de mieux prendre en charge les diabétiques et d’optimiser leur traitement.  Sur ces objectifs thérapeutiques, on peut avoir quelques étonnements ou désaccords toutefois concernant en particulier la prise en charge des sujets âgés diabétiques : l’absence de borne inférieure d’HbA1c, alors que la crainte majeure, chez ces sujets fragiles, du risque d’hypoglycémie est largement mise en avant, à juste titre, dans l’argumentaire ; la définition de « bornes inférieures » constituerait un niveau d’alerte qui aiderait les praticiens à alléger le traitement. Que penser de la stratégie thérapeutique préconisée et du choix des traitements Même si la hiérarchisation des choix thérapeutiques proposée est peu contestable, les partis pris sont dérangeants, marqués par un faible niveau de preuve et le sentiment que les impératifs médico-économiques ont largement pris le dessus. Il est manifeste que, dans le choix des thérapeutiques et l’établissement des arbres décisionnels, la volonté de maintenir les médicaments incrétines à l’écart est dominante, pour des raisons de coût (du reste tout à fait recevables mais non assumées dans l’argumentaire) et des interrogations sur leurs éventuels effets secondaires à court et à long terme. En miroir, on assiste à une mise en avant ou une sorte de réhabilitation des glinides et des inhibiteurs des alphaglucosidases, ce qui a de quoi surprendre un peu, dans la mesure où elles paraissent positionnées sur la même ligne que les inhibiteurs de la DPP-4 alors que leurs effets thérapeutiques ne sont à l’évidence et dans la pratique pas les mêmes. On peut volontiers admettre, chez le sujet diabétique adulte, que les gliptines ne figurent pas en monothérapie, bien que certaines aient l’AMM (mais alors pourquoi ?) sans le remboursement dans cette indication en France. En revanche, chez les sujets âgés, et alors que l’argumentaire insiste à maintes reprises sur le caractère particulièrement délétère du risque hypoglycémique encouru chez ces patients âgés, il est surprenant de constater qu’en cas de non-tolérance ou de contre-indication à la metformine, le choix alternatif privilégie d’abord les sulfamides hypoglycémiants, les inhibiteurs de DPP-4 venant par défaut. Et la préférence donnée à l’insuline NPH ? Elle est difficilement compréhensible dans la stratégie de mise sous insuline en situation d’échec du traitement oral tout comme la relégation des analogues lents de l’insuline en 2e intention « si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccupant », formulation pour le moins curieuse. Les insulines NPH sont entachées d’un risque hypoglycémique bien démontré, énoncé dans l’argumentaire des recommandations, en tous les cas supérieur aux analogues lents et l’on peut s’interroger sur un parti pris de hiérarchisation ne répondant manifestement qu’à des motifs économiques au détriment de la sécurité du patient. Pourquoi opposer généralistes et spécialistes ? Vu sur l’angle de la pratique professionnelle, ces recommandations ont été présentées par les autorités responsables, comme ne s’adressant qu’aux médecins généralistes qui prennent en charge l’essentiel des diabétiques de type 2. Que penser d’un distinguo, à mon sens non admissible, fait par les autorités de santé lors de la présentation de ces recommandations, entre les médecins généralistes et spécialistes, les premiers devant répondre à leurs yeux à des recommandations dictées par des impératifs économiques et favorisant peu la réflexion, alors que les recommandations ADA/EASD, véritablement centrées sur le patient, offrant davantage de prudence, d’objectivité, de modestie et de clarté dans leur exposé et leurs propositions, seraient destinées au spécialiste ? Des recommandations de pratique professionnelle, si elles sont solides et indépendantes, sont destinées à tous les praticiens sans distinction ! Propos recueillis par M. Deker