Recommandations HAS : spécialistes oubliés, généralistes dévalorisés

Les objectifs thérapeutiques ont du sens Les objectifs cibles fixés dans les recommandations de la HAS, assez proches d’ailleurs de la position de la SFD, lui semblent acceptables : « Nous disposons d’un niveau de preuves assez faible en diabétologie pour définir les objectifs thérapeutiques, car les études sont peu nombreuses et les plus récentes d’entre elles, visant des objectifs d’HbA1c à moins de 7 % n’ont pas donné des résultats très probants sur les critères cardiovasculaires ». Une stratégie thérapeutique d’arrière-garde La stratégie thérapeutique élaborée par le groupe de travail en la quasi-absence de spécialistes en exercice témoigne déjà d’un manque de reconnaissance de la profession. Elle donne l’impression d’une stratégie ancestrale, faisant la part belle aux anciens produits – metformine, sulfamides et insuline – et laisse peu de place aux nouvelles thérapeutiques, non que ces dernières soient a priori meilleures, mais ce point aurait mérité discussion. On pourrait penser que cette stratégie a été promue pour des raisons économiques, ce qui en soi ne serait pas choquant, mais elle est plutôt, selon C. Bouché, une conséquence des affaires qui ont marqué le monde du médicament, d’où une appréhension sur la sécurité des nouvelles molécules liée à un manque de recul sur les effets secondaires.  Toutefois, s’il est admissible de privilégier les molécules les moins onéreuses à efficacité équivalente, il ne faudrait pas occulter d’autres critères d’évaluation des thérapeutiques pour évaluer la balance bénéfices/risques. C’est ainsi que les inhibiteurs de la DPP-4 n’ont qu’une place infime dans les recommandations de la HAS, ce que C. Bouché déplore, dans la mesure où ces molécules ne sont pas responsables d’hypoglycémies. Or, nous disposons de travaux publiés montrant que l’utilisation de molécules favorisant les hypoglycémies peut être délétère chez le DT2 en augmentant le risque de mortalité. Plutôt qu’une stratégie favorisant les molécules anciennes opposées aux molécules nouvelles, on aurait pu discuter d’une stratégie opposant les molécules donnant des hypoglycémies à celles qui n’en donnent pas.  Un argument majeur en faveur des inhibiteurs de la DPP-4 est que ces molécules ne provoquent ni hypoglycémies ni prise de poids, ce qui est sans doute l’une des premières raisons de leur prescription. Il faut cependant reconnaître que leur efficacité sur l’HbA1c n’est pas majeure, qu’elles sont plus onéreuses et que nous manquons de recul. A contrario, les agonistes du GLP-1 sont assez bien positionnés dans l’algorithme décisionnel, sans doute en raison de leur efficacité plus conséquente sur l’HbA1c et de leur bénéfice en termes de poids. Que penser de la stratégie algorithmique de la HAS ? L’argument majeur avancé par la HAS est que la majorité des médecins généralistes sont incapables de se repérer dans les données de la littérature, d’où l’élaboration d’une aide informatique à la prescription, fournissant « la stratégie la plus logique au vu des connaissances actuelles ». Pour Clara Bouché, des aides à la prescription peuvent être utiles à la condition de ne pas être un carcan. Toutefois, comme cette stratégie algorithmique est basée sur des recommandations où les spécialistes ne se reconnaissent pas, il est très difficile de les cautionner. « Les algorithmes sont conçus pour des médecins généralistes n’ayant pas de repères, ne sachant pas centrer leur prescription sur les profils de patients. Dès lors que les généralistes sont formés, ils sont capables de discernement et n’ont pas besoin de recommandations basiques ». Il ne faut pas oublier que les médecins généralistes ont une expertise. Propos recueillis par M. Deker