Fonction rénale et diabète de type 2 : actualités

Plusieurs théories sont avancées pour expliquer la survenue d’une néphropathie chez le diabétique, lesquelles mettent en scène la prédisposition génétique, les lésions hémodynamiques, le stress métabolique et oxydatif, mécanismes qui ne s’excluent pas. Le stress hémodynamique et métabolique pourrait passer par l’activation du système TGFb rénal, elle-même favorisant la constitution des lésions rénales : hypertrophie, épaississement de la membrane basale du glomérule et expansion du mésangium. La protéinurie serait plutôt sous la dépendance du VEGF podocytaire. Comment identifier le diabétique à risque de néphropathie ? Le déclin peut être très précoce, sans augmentation initiale de l’albuminurie ; c’est le cas chez la moitié des insuffisants rénaux diabétiques. La microalbuminurie peut aussi régresser. On peut agir sur certains déterminants pour freiner la progression de la néphropathie : la pression artérielle, l’équilibre glycémique, le cholestérol. Chez le patient pauci-albuminurique, la progression de l’albuminurie est un marqueur important du risque de déclin du débit de filtration glomérulaire (DFG). Parmi les marqueurs de pronostic rénal, l’albuminurie et la pression artérielle ont une importance majeure. La préservation de la fonction rénale est également associée à une réduction des événements cardiovasculaires. Quelle prise en charge ? Le diagnostic de néphropathie diabétique doit être évoqué chez un diabétique connu de longue date (> 10-15 ans) en présence d’une macroalbuminurie > 300 mg/24 h ou à un DFGe < 60 ml/min/1,73 m2 et en l’absence de signes rénaux ou extrarénaux orientant vers un autre type d’atteinte. Il faudra suspecter une néphropathie non diabétique devant une détérioration rapide du DFGe (> 10 ml/min/an), un syndrome néphrotique à début brutal, en l’absence de rétinopathie diabétique. Quand orienter vers un néphrologue ? – En présence d’une protéinurie > 300 mg/24 h ou d’une clairance < 60 ml/min. – En l’absence de baisse du débit de microalbuminurie ou de protéinurie malgré un traitement par sartan ou IEC à dose maximale. – En cas d’HTA persistante malgré un traitement antihypertenseur bien conduit ou l’apparition d’un déséquilibre tensionnel. Devant une baisse du DFG > 10 ml/min/an. Bilan lors de la 1re consultation auprès du néphrologue – Échographie des voies urinaires avec recherche de résidu postmictionnel. – Créatinine, urée, DFGe, natrémie, kaliémie, calcémie, phosphorémie, uricémie, bicarbonates ; NFS, CRP, HbA1c, électrophorèse de protéines sanguines ; protéinurie et microalbuminurie, créatininurie, urée, Na, K urinaires des 24 h, ECBU ; EAL  < 1 an. – Si DFGe < 45 ml/min : PTH, 25-OH-D, ferritinémie, coefficient de saturation ; Ac et Ag Hbs, Ac Hbc. Quel rythme de surveillance ? L’intervalle entre deux consultations chez le diabétologue ou le médecin généraliste est calculé ainsi : DFGe divisé par 10. Chez le néphrologue, la surveillance est annuelle si le DFGe est < 45 ml/min, semestrielle si < 20 ml/min et trimestrielle si < 15 ml/min. Quelle adaptation thérapeutique ? La quasi-totalité des traitements usuels du diabète doivent être adaptés, y compris les dose d’insuline, ou interrompus chez l’insuffisant rénal. Parmi les nouveaux traitements du diabète, inhibiteurs de la DPP-4 et analogues du GLP-1, seule la linagliptine semble pouvoir être prescrite à la dose usuelle (pas d’élimination rénale). Symposium réalisé avec le soutien de Boehringer Ingelheim France/Lilly et la participation de F. Zyadeh (Beyrouth), J.-M. Halimi (Tours), H. Gin (Bordeaux) et P. Gourdy (Toulouse)